Инструменты для дробления камней в почках
Камни в почках – одно из опасных проявлений, характерных для мочекаменной болезни.
При обнаружении конкрементов требуется подобрать способ их удаления, характеризующийся минимальными рисками осложнений.
Лечебная методика выбирается, исходя из диагностических заключений, касающихся расположения камней, их количества, формы, размера, состава.
Принимаются во внимание возрастные, гендерные особенности, состояние организма.
Передовые диагностические методики позволяют собрать информацию об образовавшихся в парных органах конкрементах, применить безопасный метод удаления или дробления (контактным или бесконтактным способом). Преимущество методики в ее быстроте, отсутствии необходимости проводить подготовку.
Откладывание операции при наличии предпосылок для ее проведения – путь к гипертонической болезни, циститу, пиелонефриту, тяжелым формам мочекаменной болезни, гидронефрозу, осложнениям.
Виды операций
С учетом клинической картины врачи проводят:
- Полостную операцию (открытую).
- Эндоскопическую операцию.
- Разрушение конкрементов через прокол в области поясницы.
- Лапароскопическую операцию.
- Литотрипсию (метод ударной волны).
- Дробление конкрементов лазером.
Чрезкожный метод, предполагающий применение общей анестезии, используется при выявлении почечных камней крупного и очень крупного размера, в том числе, имеющих коралловидные очертания.
Врачи могут проводить несколько видов операций по дроблению камней
Доступ к конкременту обеспечивается благодаря проколу в области поясницы (около 1 см), через который вводится нефроскоп (лечебно-диагностический прибор). После того, как конкремент (или несколько камней) удален, на 2-3 дня устанавливается дренаж для выведения мочи и крови.
Бесконтактное ультразвуковое дробление
Широко распространенный терапевтический метод – дробление камней в почках ультразвуком используют, когда в результате рентгенографической диагностики в почке обнаруживается камень, имеющий диаметр до 2 см и плотность не более 900-1000 HU.
Как дробят камни в почках ультразвуком? Специальный аппарат, воздействуя волновыми ударами на конкременты через кожные покровы с выбираемой врачом частотой, вызывает их разрушение. Используется принцип нарастания: по мере проведения дробления интенсивность и частота волновых колебаний увеличиваются. Фрагменты раздробленного камня выходят из организма естественным путем.
Продолжительность ударно-волновой процедуры, проводимой под общим, местным наркозом, или без анестезии, составляет 20-60 минут, в течение которых на конкремент воздействует несколько тысяч ударов ультразвуковой волны. С целью облегчения выведения частиц конкремента в уретру вставляется трубка.
Пациент, которого выписывают спустя несколько часов (реже – нескольких дней) после процедуры, наблюдается у врача. В ряде случаев ультразвуковое дробление камней в почках производится повторно. После процедуры отсутствует необходимость в наложении швов, поскольку кожа не повреждается.
Дистанционная литотрипсия камней почек не рекомендована при повреждении здоровых тканей органа, сужении мочеточника, почечной колике, инфекционно-воспалительных процессах, обострениях болезней пищеварительного тракта, избыточной массе (более 130 кг) и росте (более 2 м) тела, опорно-двигательных и сердечных патологиях, дыхательной недостаточности, кровотечениях, беременности, менструальном периоде.
Контактное ультразвуковое дробление
Контактная литотрипсия проводится преимущественно под общим наркозом через трансуретральный доступ при большом размере, количестве и высокой (свыше 1000 HU) плотности камней, приступах коликов, нарушении оттока мочи, неудовлетворительных результатах двух-трех сеансов дистанционной терапии.
Контактный метод предусматривают введение уретроскопа через мочеиспускательный канал. Волны ультразвука разрушительным образом воздействуют на камни с определенной частотой. Раздробленные камни собираются специальным устройством.
После недельного курса восстановительного лечения проводят контрольное ультразвуковое и рентгенографическое исследования.
Лазерное дробление
Дробление камней в почках лазером – один из универсальных и эффективных способов лечения почечнокаменной болезни, при использовании которого у пациента не возникает сильных болезненных ощущений. Метод, характеризующийся минимумом осложнений, применяется при идентификации камней, имеющих диаметр до 2 см.
Удаление камней из почек лазером предусматривает введение эндоскопа, оснащенного камерой, и лазерного светодиода в пораженную болезнью почку через мочеточник. В ходе операции, контролируемой с помощью камеры, происходит измельчение камня почти до консистенции пыли.
За счет высокой точности терапевтической методики лазерное дробление камней в почках характеризуется низкой вероятностью нанесения ущерба соседствующим с областью проведения операции тканям.
Для разрушения камней любого размера и химического состава хватит одной процедуры, после которой на коже не остается шрамов и следов повреждений.
Показания и противопоказания
Дробление обнаруженных в почках конкрементов осуществляется при:
- Регулярно проявляющихся болях.
- Крупных габаритах камня (диаметр превышает «пропускную способность» мочеточника и уретры), который не может покинуть организм естественным путем. При наличии крупных почечных камней создаются риски закупоривания мочеточника с функциональными расстройствами парного органа.
Дробление камней противопоказано при:
- Больших размерах камней.
- Кистозных новообразованиях в почках.
- Развитии злокачественных опухолей.
- Имеющихся имплантатах.
- Неудовлетворительных показателях свертываемости крови.
- Тяжелых нарушениях, касающихся функционирования сердца и сосудов.
- Наличии признаков воспалительных процессов, независимо от их локализации.
- Суженном мочеиспускательном канале.
- Беременности.
Осложнения после дробления камней
К процедурным осложнениям относят колебания показателей давления и пульса, тошноту, дискомфорт, боль, колики. Среди послеоперационных осложнений можно выделить травмирование парного органа и мочевыводящих путей, воспалительные болезни, повышение температуры, снижение объемов вырабатываемой мочи.
В течение первых суток моча выходит с примесью крови. При многократном обнаружении крови во время мочеиспусканий необходим врачебный мониторинг состояния пациента с терапией.
Дробление камней может дать осложнения
Причинами осложнений после ультразвуковых процедур будет распад конкремента на крупные фрагменты, наносящие тканям травмы с гематомами. При отсутствии симптомов воспалительных процессов, специализированное лечение не проводится.
В случае воспаления и бактериального инфицирования создаются предпосылки для пиелонефрита.
Опасным осложнением считается анурия, указывающая на вероятную блокировку транспортировки мочи из мелких раздробленных конкрементов. Соответствующий диагноз ставится при отсутствии мочи более суток.
Колики и поздние осложнения могут проявиться через несколько недель после удаления камней, это объясняется продолжительностью периода выхода песка и фрагментов конкрементов.
Послеоперационная терапия
Полный выход камней из организма требует временного периода, сопровождаемого появлением крови в моче, почечной коликой, болевыми ощущениями при мочеиспускании, тошнотой.
В течение недели (или нескольких недель, в зависимости от состояния и врачебных предписаний), перенесший операцию пациент наблюдается в стационаре. При ухудшении симптоматики, болевом синдроме и с целью недопущения развития воспалений проводится лечение антибиотиками, обезболивающими, противовоспалительными средствами.
Ускорение процесса выведения камней обеспечивается за счет увеличения объема потребляемой жидкости (не кислой), употребления спазмолитических средств, повышения двигательной активности, принятия горячих ванн.
Для операций дробления конкрементов характерна незначительная продолжительность реабилитационного периода (в среднем – около 10 дней). Если выявлено повреждение мочеточника, то проводится восстановительная операция.
Профилактические мероприятия
Наличие камней указывает на нарушение работы систем организма, неправильную систему питания, нездоровый образ жизни.
Во избежание рецидивов и осложнений следует:
- Оздоровить рацион питания, повысив объемы фруктово-овощных блюд, продуктов, богатых кальцием, уменьшив потребление соленой пищи.
- Контролировать объем употребляемой за сутки воды (рекомендуемый показатель – не менее двух литров). По согласованию с врачом в рацион включаются лечебные минеральные воды в соответствующих пропорциях.
- Заниматься лечебной физкультурой.
- Проводить тепловые процедуры.
- Употреблять предписанные профильными специалистами медикаментозные средства.
В некоторых клинических случаях, в частности, при небольших размерах образовавшихся в почках камней, применяют специализированные препараты, подбираемые с учетом состава конкрементов. При положительных результатах лекарственной терапии процедура дробления не проводится.
Источник
Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:
- стентирование мочеточника (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
- перкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
- миниперкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
- трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и уретеропиелоскопов
Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.
На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.
Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты. Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками. Литотрипсия – дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:
Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.
Запись на консультацию к урологу
Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)
Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором – литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый “форсированный диурез” – прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера – до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью – не более 900-1000 HU.
Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш – из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.
Дистанционная литотрипсия показания:
- рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
- камни лоханки и чашечек почки менее 2 см
Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения – наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:
- под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
- осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
- камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
- для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.
Трансуретральная контактная литотрипсия
Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника – ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций – от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.
Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства
Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.
- ультразвуковая – наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.
- пневматическая – зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности – 1500 HU и выше. Основной недостаток метода – образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.
Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2). Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки – а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.
Рис.2 Полуригидный уретероскоп
С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии – рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.
Рис.3 Гибкий уретероскоп
- лазерная – осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.
- электрогидравлическая – работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях – 10-15 мм.
Трансуретральные вмешательства характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается. В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка – стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно. Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства. Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.
Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.
При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.
Перкутанная (чрескожная) литотрипсия
Перкутанная литотрипсия (ПНЛ) рис.4 – также относится к эндоскопическим операциям и является малоинвазивным и технически сложным вмешательством, но, вместе с тем, наиболее эффективным, особенно при камнях значительных размеров 2 см и более, а также при коралловидных и множественных камнях. Операция производится под общей анестезией, чаще всего в положении на животе. Под контролем ультразвукового аппарата или рентгеноскопией выполняется направленный прокол специальной тонкой иглой кожи, подкожной клетчатки, поясничных мышц – до чашечно-лоханочной системы с камнем. Далее в почку устанавливается специальный проводник, по которому формируется ход до почки. По сформированному ходу к камню проводится оптический инструмент – нефроскоп и осуществляется поэтапное дробление камня, аспирация осколков или их удаление с использованием эндоскопических щипцов. В конце процедуры осуществляется ревизия лоханки и чашечек специальным гибким эндоскопом, позволяющая полностью собрать осколки камня или, в случае наличия множественных камней, полностью элиминировать их из почки. Данная техника является “методом выбора” при крупных, множественных и коралловидных камнях. Длительность вмешательства зависит от размера и количества камней, но редко превышает 2 часа. В конце операции из почки наружу устанавливается специальная тонкая (диаметром 3-4 мм) трубка – нефростома, которая способствует отхождению мелких фрагментов камня и сгустков крови. Нефростома, как правило, удаляется на 2-3 сутки после операции.
Основные осложнения перкутанных вмешательств – обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре). Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко. Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.
С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра – мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.
Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия
Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение.
В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.
Источник