Гольмиевый лазер при камнях в почках

Введение. Выбор эффективного и безопасного способа дезинтеграции конкрементов верхних и нижних мочевыводящих путей весьма актуален в условиях непрерывного научно-технического прогресса. В настоящее время в клинической урологической практике для контактного разрушения камней применяются различные литотрипторы с ригидными и гибкими зондами, имеющие как преимущества, так и недостатки. Целью настоящего исследования был анализ первых результатов клинического применения отечественного волоконного тулиевого (Tm:fiber) лазера «Уролаз» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) для контактной трансуретральной литотрипсии.
Материалы и методы. В исследование включены 56 пациентов, которым в период с апреля по сентябрь 2017 г. выполнена трансуретральная контактная тулиевая литотрипсия по поводу 68 камней верхних и нижних мочевыводящих путей. У 44 пациентов были диагностированы камни почек и/или мочеточников, у 12 – камни мочевого пузыря. Двадцать четыре камня почек было удалено путем ретроградной интраренальной хирургии с использованием мочеточникового кожуха, фиброуретеропиелоскопа и тулиевого лазера, 32 камня различных отделов мочеточника – путем ригидной контактной тулиевой уретеролитотрипсии и 12 камней мочевого пузыря – путем тулиевой цистолитотрипсии. Размеры камней верхних мочевыводящих путей варьировались от 0,6 до 1,8 см, размеры камней мочевого пузыря – от 1,1 до 3,5 см. Кроме того, были проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей влияния волоконного тулиевого и гольмиевого лазера на смещение камня при литотрипсии, а также температурной среды во время лазерной литотрипсии.
Результаты. Полная фрагментация камня была достигнута 100% пациентов. В 47,7% наблюдений выполнена дополнительная литоэкстракция фрагментов, ретроградной миграции крупных конкрементов зафиксировано не было. Средняя продолжительность дробления камня составила 19 мин. У 15,9% пациентов в послеоперационном периоде отмечена атака пиелонефрита, купированная консервативными мероприятиями. Средний послеоперационный койко-день составил 2,4±1,1 дня. При контрольном обследовании через 4–6 нед. у 1 больного был выявлен резидуальный симптоматичный камень мочеточника, потребовавший выполнения дистанционной литотрипсии. В ходе эксперимента показано, что пропульсия искусственного камня при волоконной тулиевой литотрипсии значительно меньше, чем при гольмиевой литотрипсии. При использовании терапевтической мощности ни тот, ни другой лазер не приводит к «опасным» подъемам температуры промывной жидкости во время дробления.
Заключение. Использование универсальной лазерной тулиевой системы «Уролаз» позволяет значительно повысить эффективность эндоурологических вмешательств на верхних мочевыводящих путях и существенно снизить вероятность интраоперационной травмы и послеоперационных осложнений, что способствует повышению качества оказываемой специализированной урологической помощи.

Введение. Малоинвазивное лечение мочекаменной болезни (МКБ) является быстроразвивающимся направлением урологии. Практически каждый год появляются новые рабочие инструменты и технологии, призванные улучшить результаты существующих методов лечения. Большинство последних инноваций в этой области связано с совершенствованием и миниатюризацией ригидных и гибких эндоскопических инструментов, а также методов контактной литотрипсии [1–4]. Все это направлено на возможность полного очищения мочевыводящих путей от конкрементов в течение 1–2 стационарных дней, по возможности с минимальным риском развития осложнений и дополнительных или повторных операций по поводу МКБ.

В настоящее время в клинической урологической практике для контактного разрушения камней применяются различные литотрипторы с ригидными и гибкими зондами: электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электрокинетический, наноимпульсный, лазерный и др. [1]. Все эти методы контактной литотрипсии эффективны для разрушения камня под визуальным контролем, однако имеют свои преимущества и недостатки. Особое внимание в последнее время уделяется ригидной и гибкой лазерной литотрипсии, сочетающей высокую эффективность и малотравматичность.

В 1968 г. Mulvaney и Beck спустя почти 70 лет после открытия A. Einstein разработали первый рубиновый лазер для контактной литотрипсии. Однако выполнение литотрипсии сопровождалось значительной потерей тепла и нежелательным термическим воздействием на окружающие ткани и инструмент, в связи с чем широкого распространения данный метод не получил. В последующем были разработаны лазер на двуокиси углерода и неодимовый лазер, однако невозможность передачи энергии до камня по нетоксичным для организма волокнам для лазера на двуокиси углерода и выраженный термический эффект у неодимового лазера стали причиной отказа от широкого их использования для литотрипсии. Полученный опыт позволил определить необходимые условия для успешной лазерной литотрипсии: 1) способность передачи лазерной энергии по кварцевому оптическому волокну; 2) ограниченное термическое воздействие лазерной энергии на окружающие ткани; 3) достаточную энергию и мощность лазерного воздействия, способного разрушить самые плотные камни [3]. Первым лазером, примененным в клинике для литотрипсии, был таковой на растворе кумаринового красителя, однако его мощности не хватало для фрагментации большинства оксалатных и цистиновых камней [1].

В конце 1990-х гг. в клиническую практику вошел гольмиевый лазер, получивший широкое распространение в различных медицинских областях в виде многофункциональных лазерных систем, с помощью которых можно было провести коагуляцию, аблацию и литотрипсию [4, 5]. Это стало возможным благодаря сочетанию преимуществ неодимого лазера с возможностью передачи энергии лазерной волны по оптическому волокну, что сделало гольмиевый лазер многофункциональной лазерной системой, удовлетворяющей всем потребностям уролога во время выполнения эндоскопической операции. Начиная с 2000-х гг. гольмиевая лазерная литотрипсия прочно заняла место метода выбора при выполнении контактной литотрипсии. В 2008 г. нами была опубликована статья, посвященная клиническому использованию гольмиевого лазера для лечения МКБ [4]. В настоящее время гольмиевые лазеры считаются «золотым» стандартом в литотрипсии [2].

В последние годы в клинической практике стал использоваться тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1940 нм. Согласно предварительным результатам экспериментов и данным литературы, применение тулиевого волоконного лазера способствует более быстрому разрушению камня без образования крупных фрагментов и ретропульсии, а также не приводит к повреждению стенки мочевыводящих путей [6–8].

Настоящая работа посвящена анализу первых результатов клинического применения нового отечественного тулиевого лазера «Уролаз» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) для контактной трансуретральной литотрипсии, а также экспериментальным исследованиям по изучению смещения камня при тулиевой и гольмиевой литотрипсии и изменений температурной среды во время лазерной литотрипсии.

Материалы и методы. С апреля по сентябрь 2017 г. в ГКБ им. Д. Д. Плетнева трансуретральная контактная литотрипсия с помощью волоконного тулиевого лазера была выполнена 56 пациентам (35 мужчин, 21 женщина, возраст – 19–82 года) по поводу 68 камней верхних и нижних мочевыводящих путей (табл. 1). В 44 наблюдениях имели место камни почек и/или мочеточников, в 12 – камни мочевого пузыря. У 12 больных были множественные камни мочевой си-стемы, 4 пациента имели сопутствующую стриктуру мочеточника (1) или лоханочно-мочеточникового сегмента (3).

Всем пациентам перед операцией проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, позволившее выявить камни мочевыводящих путей и изучить морфо-функциональное состояние мочевыводящих путей. Двадцать четыре камня почек было уд…

Как проводится операция?

Манипуляция выполняется урологом, имеющим допуск к работе на лазерных литотрипторах.

С помощью эндоскопа в мочеточник пациента вводится волокно – проводник для лазера, и подводится вплотную к конкременту.

Подача заряда вызывает постепенное разрушение камня, отломки очень мелкие, не травмируют ткани и полностью вымываются водным отсосом. Операция требует введения пациента в наркоз.

Противопоказания

К противопоказаниям к литотрипсии относятся: 

• возраст 80 лет и старше;
• беременность;
• противопоказания для наркоза;
• хронические заболевания в активной стадии;
• заболевания почек (опухоли, снижение функции почек, воспаление) или врожденные аномалии, затрудняющие подведение зонда.

Процедура выполняется под общим эндотрахеальным наркозом или эпидуральной (спиномозговой) анестезией. Решение принимает опытный врач-анестезиолог после осмотра пациента и беседы с ним накануне операции.

Перед проведением литотрипсии пациенту необходимо пройти ряд процедур: 

• комплекс общеклинических анализов крови, развернутые анализы мочи;
• ультразвуковое исследование почек;
• экскреторная и обзорная урография – рентгеновское исследование почек, «старый» метод диагностики почечнокаменной болезни;
• МРТ (магнитно-резонансная томография);
• мультиспиральная компьютерная томография с введением контрастного вещества.
• изотопное исследование функции почек.

Возникающие во время процедуры:

• разрыв (отрыв) мочеточника;
• перемещение камня или его отломков вглубь почки;
• кровотечение.

К отдаленные осложнениям после процедуры литотрипсии относятся:

• почечная колика, вызванная оставшимися обломками;
• воспаление почки разной степени тяжести от катарального пиелонефрита до карбункула;
• закупорка мочеточника кровяными сгустками;
• сужение его просвета образовавшимся рубцом.

Ход процедуры

Лазерное дробление камней чаще назначается в таких случаях:

• медикаментозное лечение оказывается малоэффективным и не дает улучшений в течение 2 месяцев;
• диаметр конкрементов более 0,5 см. Если камень разросся до таких размеров, вероятность, что он выйдет самостоятельно, отсутствует;
• из-за специфической локализации камень нарушает работу почки;
• пациенту диагностировали камни не только в почке, но и в мочевом пузыре или мочеточнике;
• сопутствующие воспалительные процессы почек.

К проведению медицинского вмешательства пациента готовят тщательным образом: состояние здоровья должно быть настолько крепким, чтобы выдержать не только дробление конкремента, но и наркоз.

1. Диагностические подготовительные мероприятия включают в себя рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества (Триомбраста или Тразографа). Получить информацию об особенностях состава и формы камней можно благодаря рентгеновскому снимку, где отобразится их кристаллическая структура.

2. В числе обязательных подготовительных процедур – лабораторное обследование: нужно сдать кровь из вены и пальца, а также мочу.

3. Вечером, накануне операции, пациенту ставят очистительную клизму: после нее нельзя употреблять пищу, но можно пить воду. Утром, в день дробления, уже нельзя ни есть, ни пить. Повторно клизма не ставится.

4. Вечером, готовя больного к литотрипсии, медсестра выполняет пациенту удаление волос с лобковой области.
При выполнении контроля на рентгенологическом аппарате, метеоризм препятствует визуализации почки, находящейся за брюшиной. Уменьшить вздутие кишечника можно путем применения препаратов типа Эспумизана или употребления настоя ромашки.

Многофункциональное урологическое место для проведения лазерного дробления камней включает в себя стационарный литотриптор с интегрированными системами ультразвуковой и рентгеновской локализации.

Во время контактной литотрипсии изображение передается на монитор с помощью камеры в формате HD и является более четким и понятным для хирурга.

Врачу нужно подвести к конкременту тонкий эндоскоп: он имеет трубчатый внешний вид. Инструментом сначала осматривается просвет. Затем его проводят через мочеиспускательный канал, преодолевая мочевой пузырь и мочеточник, затем включают лазерный луч, предварительно отрегулировав на аппарате необходимую мощность воздействия. Если параметр выбран оптимально, здоровые ткани пациента не пострадают, и разрушающему воздействию подвергнется только камень.

Разрушение паренхимы исключено. Вследствие процедуры, он будет раздроблен до мельчайшей консистенции, и, превратившись в пыль, вымоется из организма с мочой. Оставшийся песок отмывается при помощи ирригационной жидкости, в качестве которой используется физиологический раствор.

Все этапы вмешательства обозначены и четко предопределены: во время операции не приходится решать, как поступить – технология всегда одна и та же.

Эффективность процедуры составляет 83%. Это говорит о том, что вследствие разрушенного камня может остаться песок. Пациенту нужно оказать помощь почке после дробления камней: употреблять повышенное количество воды в сутки. Оптимальный объем – около 2-3 литров в зависимости от веса и возраста. Именно выпитая вода помогает в послеоперационном периоде вывести подробленные частицы из организма. Ее поступление в мочеполовую систему быстрее, чем сока или молока: их желудок принимает за пищу и тратит время на их переваривание.

Преимущества и противопоказания

Хотя методика внедрилась относительно недавно, у нее появилась масса почитателей по всему миру. Это обусловлено следующими достоинствами:

• после процедуры у пациента не останется шрамов и других видимых повреждений;
• лазер позволяет разбить самые крошечные каменные отложения, не травмируя окружающие ткани;
• отсутствие риска появления обломков;
• чтобы избавиться от новообразования, требуется 1 сеанс;
• высокая результативность;
• отсутствие болезненных ощущений.

В отличие от других методик дробления каменных отложений, лазерная литотрипсия имеет только один минус — высокую стоимость.

Для проведения обработки существует немного противопоказаний, но их необходимо знать. Отказаться от методики следует в таких случаях:

• обострение простатита;
• онкозаболевания;
• коралловые конкременты;
• гематома почек;
• плохая свертываемость крови;
• тяжелое состояние пациента;
• тяжелая форма аритмии;
• формирование кисты в почках;
• гнойные и инфекционные заболевания.

С особой осторожностью проводить процедуру нужно на последних месяцах беременности.

Главным показанием для проведения операции служит наличие относительно небольших конкрементов внутри почек: их размер – до 1,5 см. Минимальная инвазивность этой технологии позволяет сначала фрагментировать камень внутри почки, а потом вывести мельчайшие частицы наружу.

Наиболее сложные для дробления – камни цистиновой конфигурации, поскольку считаются самыми плотными. Выявить их можно только посредством компьютерной томографии и при наблюдении за изменениями мочи. Конкременты не поддаются измельчению дистанционно, поэтому устранять их нужно лазерным лучом и уникальными инструментами, которые позволяют без разрезов, проколов добраться до камня, осуществить его дробление, а затем экстракцию.

цистиновые камни

К выполнению процедуры существуют определенные противопоказания:
• Простатит в острой форме течения.
• Гнойное воспаление почек.
• Эпилептический статус.
• Тяжелые психические расстройства (шизофрения, психоз).
• Прогрессирование в организме острых воспалительных процессов.
• Общее тяжелое состояние больного (часто обусловлено положительным ВИЧ-статусом, терминальной стадией онкологического процесса, наличием туберкулеза открытой формы, беременностью третьего триместра или ранним послеродовым периодом).

Также оперативное вмешательство не проводится в период менструации и при наличии у пациента острой респираторно-вирусной инфекции. Важным ограничением для выполнения камнедробления служит наличие у человека проблем со свертываемостью крови и нарушения деятельности сердца. Если установлена аритмия, недостаточность клапанов, кардиомиопатия, осуществить дробление лазером нельзя лишь по одной причине – исключена возможность проведения наркоза. Лазерная литотрипсия не проводится без предварительного обезболивания пациента.

Сколько стоит дробление камней в почках лазером?

Факторы, влияющие на доступность терапии гольмиевым лазером:

• категории медицинского учреждения;
• квалификации врача, проводящего манипуляцию;
• комплекса обследования перед процедурой.
• региона проживания.

Цена на данную услугу может сильно отличаться в зависимости от места проживания и выбранной клиники. Сегодня лазерное дробление чаще всего предлагают частные клиники, в стоимость услуг входит не только сама операция, но также первичная консультация, анестезия и послеоперационное наблюдение.

На сегодняшний день лазерное дробление камней, безусловно, является наилучшим способом борьбы с МКБ. Поэтому, если позволяет финансовое положение, останавливаться нужно именно на этом варианте.

Как показывает практика, данный способ является максимально эффективным, безболезненным и никогда не взывает осложнений.

Отзывы пациентов

Про дробление камней в почках лазером отзывы пациентов, прошедших процедуру, следующие.

Мочекаменная болезнь у меня уже давно. Вначале лечилась травами, пила минеральную воду, не ела соленое, острое. Надеялась, что камни выйдут сами. Но через 3 года анализы мочи показали воспаление, врач сказала, что это из-за камней и предложила дробление. Про лазер слышала от знакомой, но сама боялась, так как камни у меня небольшого размера.

Виталий, 47 лет. 2 года назад после тренировки появились сильные боли в правой половине поясницы. УЗИ выявило камень 1,5 см на выходе из правой почки. Принимал прописанное лечение, но боли не проходили, работать не мог, да и камень долго не выходил. Уролог посоветовал дробление лазером. После лечения боли полностью прошли, анализы хорошие. Очень доволен результатом. Живу полноценной жизнью, как и раньше.

Сергей, 26 лет. Отец всю жизнь мучился от мочекаменной болезни, лечился разными методами, помогало мало. Когда в 19 лет я узнал, что у меня в левой почке камень, не удивился. Знаю, что заболевание передаются по наследству. Некоторое время, лет 6, заболевание не давало о себе знать. Как-то после поездки за границу появились постоянные ноющие боли в пояснице.

Много принимал обезболивающих, они помогали, но ненадолго. Пришлось обратиться к урологу. Врач сразу сказал, что нужно дробить камень лазером и объяснил почему это лучше других методов. Операцию делали под спиномозговой анестезией, перенес хорошо. Теперь ничего не болит, соблюдаю диету, регулярно прохожу УЗИ почек. Не хочу страдать как мой отец.

Юрий, 39 лет. После аварии долго лежал на вытяжке. После выписки из больницы УЗИ показало 2 камня правой почки. Болей не было, поэтому о проблеме я забыл. Через 2 года повторное УЗИ показало, что камни увеличились до 0,7 и 1 см. После консультации уролога решился на дробление лазером. Наркоз был общим из-за повреждения позвоночника, но восстановился быстро, выписали на следующий день. Стараюсь пить больше воды. Недавно прошел еще одно УЗИ почек: камней нет. Всем советую камни дробить только лазером!

После процедуры некоторые пациенты поделились своим мнением, вот что они говорят.

Если судить по отзывам людей которые столкнулись с данным лечением, можно предположить, что результат и вправду оправдывает ожидания.

«Не думал, что в таком возрасте столкнусь с проблемой камней в почках. Сначала даже не поверил, но врач показал размеры камней и их расположение на рентгеновском снимке. Оказалось, к 28 годам успел аж три штуки насобирать! Предложили мне лазерное дробление. Согласился, потому что о почечной колике наслышан, и ждать, пока боли одолеют не стал.

Процедуру выполняли больше часа, сначала сделали спинномозговой наркоз – от туловища до ног ничего не чувствовал, но наблюдал весь процесс дробления. В больнице находился 5 дней. Когда мочился после операции в емкость, не видел даже примеси песка – врач сказал, что камень разрушили, а песок отмыли.

«Дробление лазером предложили тогда, когда скорая привезла меня с приступом в больницу – левая почка болела невыносимо. В срочном порядке сделали УЗИ, оказалось, что камень слишком большой, и вероятности, что выйдет сам – нет никакой. Согласилась на лазерное дробление и ни разу не пожалела – главное, что удалось сохранить почку. Слышала, что при больших камнях почку могут даже удалить. Лазерное дробление спасло меня от инвалидности – могу смело это заявить!»