Гистология неспецифический язвенный колит
Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
Работы, посвященные дифференциальной диагностике «обычного идиопатического колита» и бактериальной дизентерии, восходят к сообщениям, сделанным сэром Сэмьюэлом Уилксом (1824-1911 гг.) в 1859 г. В них автор указал на существенную особенность неспецифического язвенного колита – ограниченность поражения толстой кишкой. Эндоскопическая картина зависит от активности и длительности заболевания, а также от предшествующего лечения и, реже, суперинфекции.
Для эндоскопической картины неспецифического язвенного колита характерны следующие симптомы:
• начало заболевания с поражения прямой кишки;
• длительное течение;
• симметричное поражение;
• гранулярная поверхность слизистой оболочки толстой кишки;
• хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки;
• нарушение сосудистого рисунка;
• поверхностные изъязвления.
Начало заболевания с поражения прямой кишки и ограничение его дистальным отделом кишечника – высокоспецифичный симптом.
Описанные выше изменения могут быть на всем протяжении ободочной кишки. При этом характерны симметричность поражения толстой кишки и равномерность описанных изменений. Во всех отделах пораженной толстой кишки сосудистый рисунок усилен, слизистая оболочка отличается повышенной ранимостью. При далеко зашедших случаях заболевания можно видеть наложения фибрина в виде сети или налета на поверхности отечной слизистой оболочки.
Если при колоноскопии у молодого пациента, жалующегося на хроническую диарею, поверхность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки гиперемирована и зерниста и сосудистый рисунок ее усилен, а остальная часть ободочной кишки отделена от нее четкой границей и отличается скудостью изменений, то речь идет о неспецифическом язвенном колите. В таких случаях следует начать лечение, не дожидаясь результатов гистологического исследования биопсийного материала.
При выраженной активности заболевания (как при первичном поражении, так и при рецидиве после проведенной терапии) эндоскопическая картина бывает более сложной. Наряду с массивными отложениями фибрина обнаруживают изъязвления, отличающиеся разнообразием. Они могут иметь полигональные очертания или располагаться в сетчатом порядке либо иметь сливной характер. Отдифференцировать такие изменения от инфекционного колита не всегда легко, особенно в случае суперинфекции.
Эндоскопическая картина меняется в зависимости от длительности неспецифического язвенного колита и количества обострений, при этом отмечается значительная вариабельность эндоскопических изменений. Прежде всего, следует упомянуть о характерных для данного заболевания псевдополипах. Они образуются в результате регенерации сохранившихся участков слизистой оболочки и имеют различную форму, однако по ним невозможно судить об активности заболевания.
а, б – тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия
в – обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия
г – тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.
Даже если псевдополипы образуются на нормальной слизистой оболочке, они легко могут превратиться в гиперпластические полипы. Особенно выраженные изменения при эндоскопии наблюдаются при многократных обострениях на протяжении нескольких лет. Наряду с псевдополипами выявляют все описанные выше изменения от грануляций до эрозий и изъязвлений.
В так называемой хронической стадии неспецифического язвенного колита, когда активность заболевания минимальная, изменения слизистой оболочки слабо выражены. В основном отмечаются незначительные из менения сосудистого рисунка и образование Рубцовых полей, а также, как и в острой стадии, – псевдополипы, которые могут иметь причудливую форму. По-видимому, из-за явного улучшения методов лечения неспецифического язвенного колита описанная картина «ригидной трубки» с выраженной гаустрацией стала встречаться реже.
На основании гистологического исследования не всегда удается выяснить, идет ли речь, например, о хронических воспалительных заболеваниях кишечника или об инфекционном колите. Например, так называемые крипт-абсцессы (интралюминальное скопление гранулоцитов) образуются как при неспецифическом язвенном колите, так и инфекционном колите.
Однако изменение архитектоники крипт и инфильтрация базальных отделов крипт плазматическими клетками являются характерными признаками хронических воспалительных заболеваний кишечника, особенно неспецифического язвенного колита.
После установления диагноза неспецифического язвенного колита показания к повторной колоноскопии ограничены. С одной стороны, это все те случаи, которые могут повлечь за собой внесение изменений в лечение, например, когда имеется подозрение на то, что проктит, диагностированный ранее, распространился на левую половину толстой кишки или на всю толстую кишку (панколит). Обострение само по себе еще не является показанием к выполнению колоноскопии при этом заболевании. С другой стороны, это случаи, когда возникает подозрение на злокачественную трансформацию или имеется высокий риск развития рака толстой кишки.
При панколите после 8-го года заболевания следует ежегодно выполнять колоноскопию, при колите с поражением левой половины толстой кишки показания к ежегодной колоноскопии ставят после 15-летнего течения. Существенное значение для дальнейшего лечения имеет развитие интраэпителиальной неоплазии. Особое значение при этом имеет так называемый диспластическии очаг, или разрастание (DALM – DysplasiaAssociated Lesion or Mass).
Речь идет о полиповидных разрастаниях, в которых выявлена интраэпителиальная неоплазия. Эти изменения следует отличать, с одной стороны, от псевдополипов, с другой – от аденом. Мнения о том, следует ли эти изменения при неспецифическом язвенном колите рассматривать как DALM, расходятся. При подтверждении DALM рекомендуется выполнить проктоколэктомию. Отступление от этой рекомендации и выполнение локального удаления измененной ткани согласно современным подходам рассматривается как нестандартное лечение.
Понятие «хроническая стадия колита» основывается на клинических наблюдениях и еще не устоялось. В конечном счете неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание. Опыт показывает, что если при эндоскопическом исследовании явные изменения в толстой кишке отсутствуют, то это еще не значит, что надо отвергнуть диагноз неспецифического язвенного колита и отказаться от необходимого для этого заболевания графика контрольных исследований.
Стандартный подход при контрольной колоноскопии подразумевает выполнение биопсии со взятием 4 кусочков ткани слизистой оболочки толстой кишки с интервалами 10 см. Для прицельного поиска диспластичной ткани следует выполнить хромоэндоскопию, которая, однако, в настоящее время не заменяет стандартной колоноскопии. Если при гистологическом исследовании выявляют высокодифференцированную интраэпителиальную неоплазию, то следует выполнить повторное исследование с привлечением независимого патолога.
Если диагноз интраэпителиальной неоплазии подтвердится, то следует выполнить проктоколэктомию. Эта операция особенно рекомендуется при низкодифференцированной интраэпителиальной неоплазии (HGIN). Если изменения расцениваются как DALM, проктоколэктомия также показана. При аденомах можно ограничиться локальным их удалением.
– Также рекомендуем “Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина”
Оглавление темы “Эндоскопические картины при колоноскопии”:
- Контрольные исследования полипов толстой кишки. Гистология
- Рак толстой кишки. Причины, варианты опухоли
- Колоноскопия при раке толстой кишки. Эндоскопическая картина
- Эндоскопическое лечение рака толстой кишки. Принципы
- Хронические воспалительные заболевания кишечника. Частота, причины
- Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
- Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина
- Инфекционные колиты. Причины
- Колоноскопия при сальмонеллезе. Эндоскопическая картина
- Колоноскопия при кампилобактерном энтерите, иерсиниозе. Эндоскопическая картина
Источник
Неспецифический язвенный колит – это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).
Общие сведения
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.
Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона, при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.
Неспецифический язвенный колит
Причины
В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии, в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).
Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.
Классификация
Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.
Симптомы НЯК
Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. 
Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.
При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.
Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.
Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.
В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит.
Осложнения
Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон – расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.
Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.
Диагностика
Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография.
Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.
Лечение НЯК
Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога, возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.
Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.
При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.
Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).
Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.
В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.
Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию, глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия и др.
Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).
Прогноз и профилактика
Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.
При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.
Источник