Гистологическая картина при язвенном колите

Макроскопические изменения слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите.

Неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки включают в себя заболевания различной природы, отличающиеся особенностями клинического течения и лечения. На основании определенных клинических и гистологических критериев выделяют две основные формы хронических заболеваний указанной локализации: неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), представляющие собой одну из наиболее серьезных проблем в гастроэнтерологии и проктологии.

При патологоанатомическом исследовании препаратов толстой кишки, удаленных оперативно или полученных во время вскрытия, основные изменения при НЯК обнаруживаются в слизистой оболочке, которая отечна, резко полнокровна, с многочисленными небольшими или обширными язвами неправильной формы. В отдельных случаях почти вся внутренняя поверхность кишки может быть представлена сплошной язвой, покрытой плотной пленкой фибрина желтовато-бурого цвета. Слизистая оболочка при этом сохранена и лишь на отдельных участках имеет вид полнокровных островков с подрытыми краями. Язвы, как правило, при НЯК не распространяются вглубь стенки кишки, захватывая лишь подслизистый слой.

При значительном отеке и резком полнокровии слизистой оболочки ее поверхность может быть покрыта слизью, гноевидными наложениями, которые легко смываются водой.

Наличие большого количества мелких язв в слизистой оболочке является одним из характерных морфологических признаков НЯК, что можно объяснить локализацией воспалительного процесса главным образом в слизистой оболочке, где возникает большое количество крипт — абсцессов, при вскрытии которых появляются мелкие поверхностные язвочки, придающие слизистой оболочке шероховатый вид. Язвы, как правило, разных размеров и формы. Наиболее характерны для НЯК язвы с подрытыми нависающими краями. Иногда язвы проникают на значительную глубину между слизистой оболочкой и мышечным слоем. При этом выраженная воспалительная инфильтрация в области дна распространяется на мышечный слой. В некоторых случаях отмечается разрушение межмышечного нервного сплетения вплоть до полного разрушения ганглиозных клеток, что снижает тонус мышечной оболочки и нарушает ее трофику. При обширных язвах очень часто можно наблюдать возникновение псевдополипов, как результат чередования язвенного дефекта с нормальной слизистой, развитие которых связано не только с изъязвлением слизистой оболочки, но и с регенерацией эпителия.

Какой бы распространенности ни был воспалительный процесс в толстой кишке, он всегда захватывает прямую кишку. В одних случаях этот процесс ограничивается только этим отделом толстой кишки, а в других распространяется в проксимальном направлении, захватывая терминальный отдел подвздошной кишки. Серозный покров толстой кишки при НЯК полнокровен за счет расширения крупных вен. Отмечается полнокровие и кровоизлияния в слизистую оболочку.

Микроскопические изменения слизистой оболочки при неспецифическом язвенном колите.

Основные черты неспецифического язвенного колита при микроскопическом исследовании у взрослых людей заключаются в поражении любого сегмента толстой кишки, но прямая кишка вовлекается в процесс постоянно. Воспалительный инфильтрат локализуется в пределах слизистой оболочки, не распространяясь за пределы собственного мышечного слоя. В местах образования язв отмечается проникновение воспаления на более глубокие слои кишечной стенки Клеточная инфильтрация представлена лимфоцитами, среди которых обнаруживаются плазматические клетки, эозинофилы. Лимфоидные фолликулы кишки имеют обычные размеры. В периоде обострения процесса клеточная инфильтрация увеличивается с развитием большого числа лимфоидных фолликулов, которые могут образовывать сплошную цепь.

При исследовании операционного или патологоанатомического материала выявляется диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки различной степени (выраженный отек и полнокровие слизистой оболочки, утолщение или сглаженность складок). В начальной стадии язвенных дефектов может не быть. По мере прогрессирования заболевания в слизистой оболочке обнаруживаются язвы различных размеров, дно которых располагается в слизистой оболочке, реже — в подслизистом слое. Микроскопическая картина зависит от стадии заболевания. В начальной стадии НЯК определяется инфильтрат, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и состоящий из лимфоцитов с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. Плазматические клетки в этой стадии встречаются редко. Инфильтрат не распространяется на подслизистую основу. Кровеносные сосуды расширены за счет как венул, так и мелких вен. Эндотелий этих сосудов набухший. Эпителий слизистой оболочки разрушен.

При электронно-микроскопическом исследовании отмечалось повреждение микроворсинок каёмчатых эпителиоцитов, вследствие чего нарушается клеточный барьер. Эндокринные клетки преимущественно зрелые, располагались среди клеток эпителия. Обращало на себя внимание скопление рядом расположенных как ЕС-, так и Д-клеток, что в нормальной слизистой оболочке практически не выявлялось. Отмечалось расширение межклеточных пространств между эндокриноцитами и эпителиоцитами, служившими одним из признаков нарушения водного и электролитного баланса у больных неспецифическим язвенным колитом. В достаточном количестве обнаруживались эндокринные клетки за счет клеток с единичными рассеянными зернами в цитоплазме как ЕС-, так и Д-клеток, что можно связать со снижением функциональной деятельности этих клеток и выработкой присущих им биогенных аминов и пептидов. При электронно-микроскопическом исследовании большинство бокаловидных клеток были опустошены или содержали небольшое количество секрета. Причем ядро располагалось в базальной части цитоплазмы. Над ядром выявлялись небольшие гранулы муцина. Муцин, играющий значительную роль в пищеварительном тракте, осуществляет неполную деградацию веществ, поступающих из внешней среды. Сами клетки были небольших размеров. Тучные клетки также претерпевали изменения. Среди них увеличивалось количество дегранулированных форм, и наблюдался выход гранул за пределы этих клеток, что хорошо прослеживалось при электронно-микроскопическом исследовании тучных клеток.

Крипт – абсцессы при НЯК могут встречаться в большем или меньшем количестве (в наших наблюдениях — в 73% случаев). Увеличение плотности крипт – абсцесса приводит к разрушению его эпителиальной выстилки. Вскрытие такого абсцесса происходит в области дна с прорывом содержимого в подслизистый слой. При этом образуются небольшие язвочки, которые придают слизистой оболочке вид «пчелиных сот». Рядом расположенные крипт – абсцессы могут сливаться и при вскрытии таких абсцессов образуются глубокие язвы с подрытыми краями.

При длительном течении НЯК резко утолщена интима кровеносных сосудов и значительно сужен их просвет. При гистологическом изучении микроциркуляторного русла слизистой оболочки в резко расширенных мелких венах с замедленным кровотоком иногда обнаруживаются небольшие коагулянты из форменных элементов крови, свободно лежащих в просвете сосуда. В области язв в пораженных артериях и венах могут встречаться свежие и организованные тромбы, обтурирующие просвет сосудов, а также выявляются фибриноидные некрозы, свидетельствующие о тесной связи с местным деструктивно-воспалительным процессом.

Наличие обширной изъязвленной поверхности и выраженный дисбактериоз в толстой кишке создают предпосылки для иммунизации организма микробами, антигенами и развития суперинфекции. Отмечается возрастание фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов с одновременным снижением лизосомальной активности моноцитов. Немаловажную роль в защитной функции организма играет клеточный иммунитет. При обострении НЯК повышается содержание В-лимфоцитов. Усилена выработка и IgM и IgG. Количество IgG в 5 раз больше, чем IgM. Количество же Т-хелперов не отличается от такового у здоровых людей.

О.Е. Богатырева

Запись “Неспецифический язвенный колит. Морфология” опубликована в рубрике Гастроэнтерология в Понедельник, Июнь 25th, 2012 в 11:53 пп. К записи добавлены такие Метки: ЖКТ, исследование, кишечник, колит

Источник

Что такое язвенный колит?

В основе язвенного колита лежит хронический рецидивирующий воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку толстого кишечника. Особенность патологии — образование на слизистой многочисленных глубоких язв на отдельных сегментах или по всей внутренней поверхности толстой кишки (рис. 1). Локализация поражения определяет характер течения болезни.

Гистологическая картина при язвенном колите Рисунок 1. Язвенный колит. На фотографии видны белые язвы на слизистой кишечника. Источник: selvanegra

Патологический процесс обычно начинается с области прямой кишки, и в 20-30% случаев ограничивается ей. В половине наблюдений воспаление переходит на сигмовидную, нисходящую ободочную и поперечную ободочную кишку, а в остальных — охватывает весь толстый кишечник.

Из чего состоит толстый кишечник человека

Толстый кишечник имеет длину около двух метров. Именно здесь происходит окончательное всасывание питательных веществ из пищи и формирование каловых масс. Толстый кишечник разделяют на 5 отделов: слепую кишку (она соединяется с подвздошной кишкой тонкого кишечника) и аппендикс, ободочную кишку (ее делят на 4 части — восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную), прямую кишку и заднепроходный канал, заканчивающийся анальным отверстием (рис. 2).

Гистологическая картина при язвенном колите Рисунок 2. Строение толстого кишечника. Источник: СС0 Public Domain

Язвенным колитом чаще болеют молодые мужчины, не достигшие 40-летнего возраста, но тенденция последних лет — увеличение числа заболевших среди детей и пожилых людей. Интересны географические особенности распространенности патологии: в Австралии, США и Канаде отмечается 100-150 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в Европе этот показатель не превышает 15. Жители стран Африки и Азии язвенным колитом практически не болеют. В Москве и Московской области число заболеваний на 100 тыс. населения фиксируется на уровне 22-23 случая на 100 тыс. населения.

Причины

Несмотря на долгую историю изучения причин заболевания, они до сих пор до конца не выяснены, и определение этиологии язвенного колита считается одной из самых сложных проблем гастроэнтерологии. Существует несколько теорий патогенеза болезни, в основе которых лежат факторы разной природы:

Генетические. В результате длительных клинических исследований установлено, что язвенным колитом чаще болеют люди, у которых один из родителей также страдал от этого заболевания. Генетическая теория основана на предположении о мутации некоторых генов.
Инфекционные. Воспалительный процесс в толстом кишечнике могут вызывать определенные виды патогенной микрофлоры. Кроме этого, язвенный колит может являться следствием чрезмерной иммунной реакции на антигены определенных непатогенных бактерий, присутствующих в кишечнике.
Аутоиммунные. По мнению некоторых исследователей причина язвенного колита — разрушение клеток эпителия толстого кишечника в результате формирования антител против собственных антигенов.

Предрасполагающие факторы возникновения язвенного колита:

неправильное питание с избытком в рационе животного белка и недостатком пищевых волокон;
нервное перенапряжение;
различные вирусные инфекции;
недостаток в организме витамина D;
малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем.

В возникновении патологии может сыграть роль и пищевая аллергия, например, непереносимость орехов, молока, меда и других продуктов.

Классификация

Для определения правильной тактики лечения язвенного колита необходимо правильно классифицировать заболевание. Классификация проводится по разным основаниям.

Таблица 1. Классификация язвенного колита.

Тип колита	Характеристика
Проктит (дистальный колит)	Воспаление в пределах 18 мм от анального канала, затрагивающее только прямую кишку
Левосторонний колит	Затрагивает зону от сигмовидной кишки до левого изгиба прямой кишки
Тотальный (паколит)	Включает субтотальный колит с воспалением левого изгиба толстой кишки

По тяжести заболевания выделяют тяжелое, среднетяжелое и легкое течение в зависимости от выраженности симптомов в период обострения, наличия осложнений, отклика на лекарственную терапию.

При сверхтяжелом или крайне тяжелом язвенном колите диарея наблюдается более 10-15 раз в сутки, гемоглобин заметно понижен, а температура тела поднимается выше 38 °С.

Классифицируют язвенный колит также по наличию кишечных осложнений и внекишечных проявлений, активности и по некоторым специальным индексам. По характеру течения различают острый и хронический колит.

Проявления острой стадии язвенного колита чрезвычайно болезненны: частый стул, примеси гноя и крови в каловых массах, повышение температуры, тошнота, слабость, сильная боль в животе. Тяжелое состояние может усугубиться перитонитом (из-за прободения кишки) и обильным кровотечением.

Хронический язвенный колит

Если колит длится более полугода, его считают хроническим. Различают 2 вида хронического язвенного колита:

Хронический с непрерывным течением — заболевание протекает без периодов ремиссии. Такая форма колита характеризуется функциональными нарушениями работы кишечника, появлением лимфатических инфильтратов в слизистой и изменениями в метаболических процессах.
Хронический рецидивирующий — периоды обострения сменяются длительной ремиссией. При этом во время ремиссий симптомы пропадают, а в период обострения — возвращаются. Во время активной фазы температура тела повышается, а в стуле обнаруживают кровь.

В чем опасность язвенного колита

Опасность язвенного колита связана с серьезными осложнениями, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.

В худшем случае развивается каловый перитонит, т.е. острое воспаление брюшины из-за обсеменения брюшной полости микрофлорой фекалий.

Признаки перитонита — сильная боль в животе, тошнота, рвота, длительный запор, бледность кожных покровов. Больному трудно пошевелиться, у него заостряются черты лица.

Перитонит требует неотложного хирургического вмешательства. После подтверждения диагноза с помощью УЗИ или рентгеноскопии вскрывают брюшную полость, выполняют ее санацию и ушивают дефект стенки толстой кишки.

Важно! Успех лечения перитонита напрямую зависит от времени обращения за медицинской помощью. При сильных болях в животе нужно сразу вызывать скорую помощь и не пытаться решить проблему при помощи обезболивающих препаратов.

Осложнения

Другие опасные осложнения язвенного колита:

сильное кровотечение из толстой кишки, развитие анемии и шока из-за значительной кровопотери;
появление злокачественных новообразований на месте изъязвлений (малигнизация);
поражение воспаленной слизистой патогенной кишечной микрофлорой;
гнойные воспаления близлежащих тканей.

Большинство осложнений язвенного колита лечится только хирургическим путем. Решение об операции принимает лечащий врач на основе данных всестороннего обследования.

Симптомы язвенного колита

Язвенный колит характеризуется тремя ведущими синдромами, обусловленными воспалительным процессом в толстой кишке (рис. 3):

проблемы со стулом: диарея, посещение туалета до 20 раз в сутки;
примеси крови и слизи в каловых массах;
сильные режущие тянущие боли в животе и в области прямой кишки без выделения кала.

Гистологическая картина при язвенном колите Рисунок 3. Основные симптомы язвенного колита. Фото: verywell

Иногда в начале заболевания язвенный колит проявляется запорами, периодическими болями в животе и незначительными примесями крови в каловых массах. Такие симптомы не вызывают у человека тревоги, и он не спешит обращаться к врачу, принимая недомогание за обычное расстройство кишечника.

Выраженность симптомов зависит от тяжести и формы заболевания. В острой фазе к локальным симптомам добавляется высокая температура, слабость, ломота в мышцах и суставах, потеря веса, отсутствие аппетита, (примерно в 1% наблюдений) язвенный колит сопровождается офтальмологическими проявлениями — конъюнктивитом, передним увеитом, эписклеритом.

Диагностика

В диагностике язвенного колита важно отличить его от других воспалительных заболеваний со схожими симптомами. В диагностический комплекс входит ряд обязательных мероприятий, включающих различные лабораторные и инструментальные исследования.

К какому врачу обратиться

Первый этап обследования — беседа с врачом-гастроэнтерологом. Сбор анамнеза включает выяснение наследственной предрасположенности к заболеванию, определение характера жалоб, цвета крови, содержащейся в кале, ее количества, локализации болей и т.д.

Во время осмотра определяют состояние слизистой оболочки глаз и выполняют пальпацию живота. Эта процедура позволяет определить области повышенной чувствительности и возможное увеличение размеров толстой кишки.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают:

Общий анализ крови. Особое внимание обращается на уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и эритроцитов.
Биохимический анализ крови, который позволяет выявить воспалительный процесс (реактивный белок), уровень гаммаглобулинов для оценки количества антител.
Иммунологический анализ для определения иммунной реакции на антитела.
Анализ кала на наличие бактерий, слизи и крови.

Для определения характера воспалительного процесса и его локализации назначают:

Эндоскопию толстого кишечника. Процедура требует физиологической и психологической подготовки пациента, так как сопровождается дискомфортом и неприятными ощущениями. Эндоскопия позволяет выявить отек и покраснение слизистой, ее структуру и кровоточивость, наличие крови или гноя в толстом кишечнике. Исследование сигмовидной кишки проводят методом ректосигмоидоскопии.
Колоноскопия — исследование толстого кишечника для оценки распространенности патологического процесса и исключения других заболеваний, в частности, злокачественных опухолей.
Рентгенография — для выявления возможных осложнений, например, перфорации стенки кишки, а также для оценки состояния слизистой, наличия эрозий и псевдополипов.
Ирригография — исследование с помощью контраста для уточнения диагноза.

По результатам комплексного исследования врач назначает индивидуальную схему терапии. В тяжелых случаях пациенту может помочь только экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

Трудности в лечении язвенного колита связаны с неясной этиологией заболевания, поэтому основная цель терапевтических мероприятий — снятие симптомов, достижение стойкой ремиссии, профилактика рецидивов, повышение качества жизни и облегчение физического и психологического состояния человека.

Схема лечения разрабатывается строго индивидуально в зависимости от фазы и характера течения болезни, состояния толстой кишки, длительности заболевания, выраженности симптомов, реакции на предшествующее лечение, аллергического статуса, риска развития осложнений и ряда других факторов.

Комплекс терапии включает:

медикаментозное лечение;
строгое соблюдение диеты;
психологическую поддержку;
хирургическое лечение при осложнениях и отсутствии эффекта от других методов.

Лекарственные препараты

Лекарственная терапия включает четыре основных группы препаратов:

глюкокортикостероиды;
нестероидные противовоспалительные средства на основе 5-аминосалициловой кислоты;
иммуносупрессоры;
генно-инженерные биопрепараты (ГИБП).

Кроме того, назначают симптоматические лекарственные средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты для восполнения железа в организме, витамины группы В и С и некоторые другие.

Форма и длительность приема каждого вида лекарственных средств подбирается строго индивидуально.

Важно! Язвенный колит — опасное воспалительное заболевание, самолечение абсолютно недопустимо. Неконтролируемый прием лекарственных препаратов может привести к серьезным осложнениям и значительно усугубить ситуацию.

Диета

Диета играет определяющую роль в лечении язвенного колита. В острой фазе при ярко выраженных симптомах может быть рекомендовано полное голодание с разрешением пить только чистую воду. Запрет на прием пищи переносится больными без проблем, так как во время обострения они теряют аппетит по естественным причинам. В особо тяжелых случаях назначают парентеральное питание (внутривенное введение раствора с питательными веществами).

Диета при язвенном колите направлена на нормализацию состояния слизистой оболочки кишечника и прекращение диареи. Сильнее всего раздражают слизистую острые, кислые продукты, блюда в маринаде, большое количество клетчатки и грубой пищи, любые алкогольные напитки.

При воспалении кишечника рекомендуют продукты с высоким содержанием белка животного и растительного происхождения. Количество белка в дневном рационе рассчитывается исходя из нормы в 1,5-2 грамма на килограмм веса. Основные источники белка — это нежирное мясо, вареная и запеченная рыба, яйца, бобовые. Продукты не рекомендуют жарить, так как приготовленные таким способом блюда сильно раздражают слизистую желудка и толстой кишки.

Рекомендация

В период обострения у многих людей развивается непереносимость молока, поэтому молочные продукты и блюда на их основе желательно исключить.

Оптимальное меню при язвенном колите соответствует диетическому столу №4. В рацион включаются супы на рыбном бульоне или на основе постного мяса, приготовленные на пару блюда из фарша, каши на воде, протертые яблоки, вареные яйца, сливочное масло (не больше 5 грамм в день), зеленый чай, отвар шиповника и некоторые другие блюда и напитки.

Важно! Любое нарушение диеты при язвенном колите грозит обострением заболевания!

Народные средства

Народные средства лечения не могут являться основными, это лишь способ облегчить состояние больного, но не замена терапии. Тем не менее, после консультации с врачом для снятия симптомов колита можно принимать отвары лекарственных растений, обладающие противовоспалительным эффектом и нормализующие стул. Например, для снятия симптомов воспаления широко применяют отвар аптечной ромашки, настой коры ивы, сироп лакричного корня, а для прекращения диареи — настои и отвары коры дуба, зверобоя, плоды и семена айвы, корки граната.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от строгой диеты и приема лекарственных средств. Неотложная операция показана при подозрении на массированное кровотечение, перитонит и при развитии других осложнений.

В ходе операции обычно выполняют резекцию толстого кишечника и соединение свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом. Если позволяет ситуация, резекцию выполняют частично с сохранением неповрежденных участков толстой кишки. Хирургическое лечение показано примерно 20% пациентов.

Прогноз

Прогноз при язвенном колите зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. При нетяжелой форме патологии и поддерживающей противовоспалительной терапии более 80% больных в течение года не сталкиваются с рецидивами. Риск развития злокачественных новообразований ограничен 3-10%.

Профилактика

Основной метод профилактики любых проблем с желудочно-кишечным трактом — привычка к здоровому образу жизни. Зная о наследственной предрасположенности к язвенному колиту, необходимо правильно питаться, избегая продуктов, раздражающих кишечник. Следует полностью отказаться от алкоголя и сигарет, следить за весом, нормализовать режим труда и отдыха, заниматься спортом, избегать стрессов и эмоционального перенапряжения.

Необходимо внимательно следить за состоянием организма, не игнорировать любые желудочно-кишечные недомогания и регулярно проходить обследование.

Заключение

Язвенный колит — воспалительное заболевание неясной этиологии, поражающее прямую кишку. Патология опасна развитием серьезных осложнений с высоким риском летального исхода. Нормализовать состояние и повысить качество жизни возможно при своевременном обращении к врачу и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Источники

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. 2017.
Дуброва С.Э. Раннее выявление, дифференциальная диагностика и возможности предупреждения развития осложнений хронических воспалительных заболеваний кишечника // Consilium medicum, 2019.-N 8.-С.84-87.

Источник