Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем

Содержание статьи:

Гидронефроз — состояние, при котором чаще вследствие обструкции на любом уровне мочевыделительной системы нарушается отток мочи, и происходит расширение чашечно-лоханочной системы почек. Гидроуретеронефроз — комбинация с дилятацией мочеточника.

Гидронефроз и гидроуретеронефроз необязательно свидетельствуют о патологии. Состояние может быть острым и хроническим, односторонним и двухсторонним.

Обструктивная уропатия — функциональное или анатомическое нарушение оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей.

Препятствие оттоку мочи со временем вызывает утрату функциональной способности почек.

Причины гидронефроза и /или гидроуретера у взрослых отличаются от таковых у новорожденных и детей. Аномалии развития, включая клапаны, стриктуры и стеноз уретеро-везикального или лоханочно-мочеточникового соединения — частые причины гидронефроза у детей.

Для сравнения, конкременты чаще встречаются у молодых людей, гипертрофия простаты, опухолевый процесс, забрюшинный фиброз, нфроуролитиаз — основные причины у пожилых пациентов.

Гидронефротическая трансформация почек – нормальной физиологическое состояние при беременности. Почечные лоханки и мочеточники расширяются под воздействием прогестерона и механического сдавления тазовых отделов мочеточников, причем, справа процесс выражен сильнее. С гидронефрозом во время беременности сталкивается 80% женщин, данные изменения визуализируются при ультразвуковом обследовании во втором триместре. Как правило, картина нормализуется через 6-12 недель после родов.

Степени гидронефроза

Код по МКБ-10: N13

С учетом атрофических процессов в паренхиме почки выделяют 4 степени:

• гидронефроз 1 степени: изменений в строении почечной паренхимы нет;

• гидронефроз 2 степени: повреждения незначительны;

• гидронефроз 3 степени: выраженные изменения в структуре паренхимы,

• гидронефроз 4 степени: функция почки утрачена, паренхима разрушена полностью.

Гидронефроз у взрослых: клиническая картина

Симптомы гидронефроза варьируются в зависимости от того, является ли он острым или хроническим, врожденным или приобретенным.

При остром нарушении оттока мочи часто присутствует боль на фоне перерастяжения мочевого пузыря (в нижних отделах живота), либо в почке (из-за растяжения почечной капсулы). При постепенно развивающемся патологическом процессе болевые ощущения минимальны или отсутствуют вовсе. Примером может служить врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента с прогрессирующей обструкцией или опухоль малого таза, оказывающая давление на отдел мочеточника извне, по мере роста.

Бессимптомный гидронефроз часто диагностируют на УЗИ, выполненном по другому поводу. Для длительно существующего гидронефроза на фоне сужения характерно усиление болевого синдрома после водной нагрузки: большое количество выработанной мочи не успевает адекватно поступать из почки в мочевой пузырь.

Важно! Место обструкции определяет место боли.

Локализация препятствия в верхних отделах мочеточника или почек проявляется болевым синдромом в поясничной области, обструкция на уровне нижних мочевыводящих путей вызывает боль, которая иррадиирует в половые губы, головку пениса или яичко.

С полной или тяжелой частичной 2-хсторонней обструкцией развивается острая или хроническая почечная недостаточность.

При ХПН часто какие-либо симптомы отсутствуют, изменений в общем анализе мочи нет, или диагностируется незначительная лейкоцитурия и микрогематурия.

Анурия также может присутствовать при гидронефрозе: для этого необходимо 2 условия — полная двухсторонняя обструкция мочевыводящих путей с двухсторонним гидронефрозом и шок.

К менее распространенным причинам анурии относят следующую патологию:

• гемолитико-уремический синдром;

• инфаркт почки;

• стеноз почечных артерий с обеих сторон;

• быстро прогрессирующий гломерулонефрит (особенно, мембранозно-пролиферативная форму).

Двухсторонний гидронефроз

Развитие гидронефротической трансформации правой и левой почки одновременно, как правило, предполагает причины, связанные с невозможностью оттока мочи из мочевого пузыря на фоне гиперплазированных долей простаты, либо опухолевого процесса в простате или мочевом пузыре. Появление гематурии свидетельствует о конкременте или опухоли в любом участке урогенитального тракта.

Гидронефроз почек у новорожденных

Для раннего выявления патологического процесса выполняют антенатальное ультразвуковое исследование, гидронефроз у плода можно выявить уже к концу первого триместра беременности.

Большинство случаев антенатального гидронефроза у плода не являются клинически значимыми, и новорожденный ребенок не нуждаются в инструментальных обследованиях.

Физикальный осмотр

При выраженной степени гидронефроза почку можно пропальпировать в виде увеличенного болезненного образования. При 2-хстороннем гидронефрозе могут присоединиться отеки на нижних конечностях. Увеличенный мочевой пузырь, определение его над лоном характерно для обструкции нижних мочевых путей.

У новорожденных детей физикальное обследование помогает обнаружить аномалии, которые предполагают нарушение нормального функционирования мочевыделительной системы, связанные с антенатальным гидронефрозом. Обращают внимание на следующие аспекты:

• Пальпация увеличенной почки.

• Пальпация наполненного мочевого пузыря у грудного мальчика, особенно, после опорожнения, что может указывать на клапаны задней уретры.

• При некоторых пороках развития диагностируют неопущение яичек в мошонку.

Причины гидронефроза и гидроуретеронефроза

Существует множество причин гидронефроза. Патология классифицируется в соответствии с уровнем обструкции в мочвыводящих путях и зависит от причины, которая привела к гидронефротической трансформации. Причины разделяют на внутренние, внешние или функциональные.

Со стороны мочеточника

Внутренние причины на уровне мочеточника могут быть следующими:

• стриктура лоханочно-мочеточникового соединения;

• стеноз лоханочно мочеточникового сегмента;

• папиллярный некроз;

• складки мочеточника;

• клапаны мочеточника;

• уретеро-везикальный рефлюкс;

• стриктура мочеточника (ятрогенная);

• доброкачественные фиброэпителиальные полипы;

• опухоль мочеточника;

• удвоение мочеточника;

• уретероцеле;

• эндометриоз;

• туберкулез;

• ретрокавальное расположение мочеточника.

Функциональные причины со стороны мочеточника:

• инфекционно-воспалительный процесс;

• атония.

Причины внешнего сдавления мочеточника:

• забрюшинные новообразования;

• онкологический процесс в органах малого таза;

• рак простаты;

• забрюшинный фиброз;

• аневризма аорты;

• воспалительное заболевание кишечника;

• беременность;

• ятрогенная перевязка мочеточника;

• дивертикулы;

• тубо-овариальный абсцесс;

• забрюшинное кровотечение;

• лимфоцеле;

• липоматоз таза;

• спаечный процесс после лучевой терапии;

• уринома.

Внутренние причины со стороны мочевого пузыря могут быть следующими:

• рак мочевого пузыря;

• цистолитиаз;

• контрактура шейки мочевого пузыря;

• цистоцеле;

• гипертрофия шейки мочевого пузыря;

• дивертикул.

Функциональные причины со стороны мочевого пузыря:

• нейрогенный мочевой пузырь

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Внешние причины со стороны мочевого пузыря – липоматоз таза.

Причины для развития гидронефроза со стороны уретры

Внутренние причины со стороны уретры могут быть следующими:

• стриктуры;

• клапаны;

• дивертикулы;

• атрезия уретры;

• гипоспадия и эписпадия.

Внешние причины со стороны уретры следующими:

• доброкачественная гиперплазия простаты;

• рак простаты;

• рак уретры и полового члена;

• фимоз.

Диагностические мероприятия

Общий анализ мочи выполняют для оценки воспалительного процесса. Повышенное количество лейкоцитов в моче свидетельствует об инфекции. Микрогематурия подразумевает исключение опухоли. В общем анализе крови может быть лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Повышение мочевины и креатинина сыворотки крови – следствие 2-хстороннего гидронефроза и гидроуретера.

Гиперкалиемия, которая часто сопровождает почечную недостаточность, представляет опасность для жизни.

Инструментальная диагностика

Раннее выявление гидронефроза почек и обструкции мочевых путей предотвращает серьезные осложнения, связанные с утратой функциональной способности почек. Чтобы подтвердить острую или хроническую задержку мочеиспускания, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

Увеличенное количество остаточной мочи можно диагностировать при ультразвуковом исследовании.

Рентгенологические методы диагностики используют для исключения непроходимости на уровне мочеточников и выше, что подтверждается дилатацией собирательной системы почек.

Для уточнения распространенности патологического процесса, при подозрении на опухоль, забрюшинный фиброз, выполняют магнитно-резонансную томографию.

Показания к КТ/МРТ следующие:

• неоднозначность результатов УЗИ;

• плохая визуализация;

• невозможность установления причины обструкции мочевыводящих путей.

Сочетание МРТ, КТ для выявления рентгенконтрастных камней, УЗИ и экскреторной урографии является достаточным для диагностических целей в более чем 90% случаев. Чтобы оценить функциональную способность каждой почки, применяют радиоизотопную сцинтиграфию.

По показаниям возможны дополнительные методы инструментальной диагностики: микционная цистоуретрография проводится для выявления пороков развития нижних мочевых путей.

Магнитно-резонансная урография у детей все более широко используется в диагностике врожденных уропатий (обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента).

К недостаткам метода относят необходимость общего наркоза или тяжелой седации у детей. Кроме того, введение гадолиния в виде контрастного вещества может быть использовано, если почечная функция сохранена.

Антеградная или ретроградная пиелография используется для введения стент-дренажа, чтобы нормализовать адекватный отток мочи.

Лечение гидронефроза и тактика ведения

Большинство патологий подразумевают малоинвазивное или открытое хирургическое лечение.

Исключение – консервативная терапия, препятствующая образованию мочекислых камней и назначение стероидов при забрюшинном фиброзе.

Тактика ведения детей с врожденным гидронефрозом основана на подтверждении диагноза, с учетом прогностических факторов:

• Двухсторонний гидронефроз плода с расширением более 15 мм в течение 3 триместра представляет наибольший риск для развития значительной почечной недостаточности.

• Гидронефроз единственной почки.

Ультразвуковое исследование проводится в первый день после рождения.

Двухсторонняя гидронефротическая трансформация предполагает обструктивный процесс на уровне или ниже мочевого пузыря: уретроцеле или клапаны задней уретры у мальчиков, что может быть связано с нарушением функции почек и дальнейшим прогрессированием почечной недостаточности. Если в динамике по УЗИ присутствует стойкий гидронефроз, выполняется микционная цистоуретрография.

Дети с легкой или умеренной гидронефротической трансформацией почек обследуются с помощью ультразвука в динамике через 7 дней жизни.

Тяжелый односторонний гидронефроз

У новорожденных с тяжелым врожденным односторонним гидронефрозом УЗИ выполняют после возвращения массы тела при рождении (через 2 суток, но не позднее 2 недель).

Умеренный и невыраженный односторонний гидронефроз

У новорожденных с незначительным односторонним гидронефрозом (диаметр

Антибактериальная терапия

Более высокие показатели инфекции мочевых путей отмечаются у детей с внутриутробно диагностированным гидронефрозом, риск инфицирования возрастает, если есть основная урологической патология: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструктивная уропатия.

Как следствие, у детей с тяжелой гидронефротической трансформацией, с повышенным риском для основной урологической патологии антибиотики назначают сразу после рождения.

Антибиотикопрофилактика не проводится у детей с нормальными результатами послеродового УЗИ.

Тактика ведения зависит от этиологии процесса.

Признаки острого воспалительного процесса в мочевыделительной системе подразумевают срочное вмешательство, потому что гидронефроз в сочетании с инфекцией быстро прогрессирует до сепсиса. Умеренный лейкоцитоз в крови часто диагностируют у пациентов с мочекаменной болезнью, но не обязательно требует хирургического вмешательства, при условии отсутствия других признаков или симптомов инфекции. Однако даже субфебрильная температура на фоне сахарного диабета или при ослабленном иммунном статусе требует немедленной терапии.

Прогрессирование почечной недостаточности также требует активных действий.

Симптомы помогают определить срочность вмешательства. Например, некупируемая почечная колика с тошнотой и рвотой на фоне острой обструкции мочеточника камнем – показание к оперативному лечению.

Катетеризация мочевого пузыря помогает исключить гидронефроз на фоне стриктуры уретры или контрактуры шейки мочевого пузыря.

Урологи часто используют стентирование мочеточника в случаях внутренних и внешних причин гидронефроза. Процедура обычно проводится в сочетании с цистоскопией и ретроградной пиелографией. Стенты могут обходить препятствия, возможно выполнить балонную дилатацию мочеточника для последующего эндоскопического лечения. Иногда выполняется нефростомия, в последнее время чаще чрескожная, под контролем ультразвукового аппарата. К данному вмешательству прибегают у беременных и грудных детей в случаях, когда при цистоскопии установить стент-катетер невозможно. Эта мера помогает снять воспалительный процесс, восстановить пассаж мочи и дождаться реконструктивной операции.

Если причина гидронефроза – внешнее сдавление, проводят открытые хирургические вмешательства.

Некоторые камни, которые невозможно извлечь с помощью эндоскопии или ударно-волновой литотрипсии, требуют открытого удаления.

Исход гидронефроза зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения, если нормальное мочевыделение удалось восстановить, а функция почек не пострадала, прогноз благоприятный.