Генитального кандидоза у мужчин

Дрожжевые инфекции обычно ассоциируются с женскими заболеваниями, однако мужчины также не защищены от заражения грибками. Поражение дрожжевой инфекцией полового члена называется кандидозным баланитом. При распространении инфекции на крайнюю плоть, развивается кандидозный баланопостит.

Причины баланита. Распространенность кандидозного баланита – дрожжевой инфекции полового члена

Термин «дрожжевая инфекция» относится к инфекции, вызываемой дрожжами Candida albicans, реже другими видами Candida, включая C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis и C. krusei. Согласно многочисленным исследованиям, дрожжи Candida ответственны за 30-35% всех случаев баланита.

Другие инфекционные источники баланита включают:

стрептококки и стафилококки (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.);
вирус простого герпеса;
вирус папилломы человека;
передаваемую половым путем бактерию Mycoplasma genitalium.

Также могут вызывать баланит некоторые другие бактерии: Pseudomonas spp., Gardnerella vaginalis, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis.

В настоящее время кандидозный баланит изучен недостаточно, поэтому неясно, сколько мужчин болеет ежегодно. Хотя считается, что это редкое заболевание.

Различные виды Candida, особенно C. albicans, живут в желудочно-кишечном тракте и других теплых областях тела, не вызывая неприятных симптомов. Проблемы появляются, только когда возбудители присутствуют в большом количестве. У 20% женщин грибки рода Candida обнаруживаются во влагалище. Часто кандида не дает симптомов до определенного момента, но женщина остается носителем кандидоза.

Кандида у мужчин обычно обнаруживается на половом члене. Исследования показывают, что 16-26% мужчин имеют дрожжи в области половых органов. Около 37% мужчин с Candida не испытывают никаких симптомов, в то время как согласно статистическому учету посетителей, которые обращаются в клиники для лечения заболеваний, передающихся половым путем, у 27% из них развивается баланит. Подсчитано, что во всем мире кандидозный баланит встречается у 3-4% необрезанных мужчин.

Причины и факторы риска развития кандидозного баланита или дрожжевой инфекции полового члена

В отличие от вагинальных дрожжевых инфекций, дрожжевые инфекции полового члена обычно приобретаются половым путем. Однако, кандидозный баланит не входит в классификацию венерологических заболеваний, поскольку заражение у мужчин может происходить не только при незащищенном интимном контакте с носителем.

Грибок кандида у мужчин

Существует несколько факторов риска, которые увеличивают возможность заражения полового члена дрожжевой инфекцией. Основные из них:

антибиотикотерапия;
иммуносупрессивные заболевания, особенно ВИЧ;
наличие сахарного диабета;
прием кортикостероидных препаратов.

Кроме того, заселение и инфекция дрожжей рода Candida чаще встречаются у мужчин с необрезанными пенисами, по сравнению с мужчинами, у которых сделано обрезание. Это связано с тем, что теплая влажная среда под крайней плотью способствует росту дрожжей.

Исследование, опубликованное в журнале Европейской академии дерматологии и венерологии, показало, что кандидозный баланит тесно связан с возрастом, превышающим 40 лет и сахарным диабетом. У мужчин старше 60 лет чаще наблюдается колонизация Candida.

К местным генитальным факторам риска относятся тяжелая колонизация кандидой, экзема полового члена, недостаточная личная гигиена, потеря влаги и сухость кожи, инфекции, химические раздражители (мытье с парфюмированными гелями для душа и мылом может раздражать кожу, потенциально способствуя размножению Candida) и ожирение.

Выделяют также некоторые факторы, которые связаны с кандидозным баланитом: постоянный половой партнер с кандидозом гениталий, большое количество половых партнеров, наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, нарушение теста на толерантность к глюкозе без диабета (преддиабет).

Симптомы дрожжевых инфекций половых органов у мужчин

Проявления кандидозного баланита нарастают медленно. Различают три формы заболевания: эрозивную, папулезную, эритематозно-пустулезную.

К общим симптомам кандидозного баланита относятся:

ощущение жжения и зуда вокруг головки полового члена, которое заметно усиливается после интимного контакта;
покраснение и отек головки полового члена;
высыпания, покрытые белым налетом;
маленькие, похожие на сыпь шишки, называемые папулами, которые могут содержать гной при присоединении пиококковой инфекции;
боль во время мочеиспускания или половых актов.

Если развивается кандидозный баланопостит, также могут быть:

густые комковатые выделения под крайней плотью;
неприятный запах, усиливающийся при обнажении крайней плоти;
сложности с движением крайней плоти.

При наличии сахарного диабета могут наблюдаться более серьезные симптомы, включая накопление жидкости и изъязвление полового члена, а также трещины крайней плоти.

Осложнения при баланите встречаются редко, но могут включать:

неспособность отвести крайнюю плоть;
целлюлит (воспаление соединительной ткани под кожей);
сужение мочеиспускательного канала, что затрудняет мочеиспускание.

Такие осложнения, как правило, развиваются при затянувшейся нелеченой инфекции, когда возникают трещины в области края препуциального мешка, которые заменяются рубцеванием.

К более серьезным последствиям при отсутствии терапии относятся:

гангрена полового члена;
рожистое воспаление;
лимфаденит;
лимфангоит.

При длительно текущей эрозивной форме возможно развитие веррукозных разрастаний, язвенные поражения по типу кандидагранулемы.

Симптомы баланита у мужчин

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика кандидозного баланита/баланопостита проводится в о

урогенитальных заболеваний, вызванных инфицированием патогенными микроорганизмами (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae);
урогенитальных заболеваний, вызванных инфицированием условно-патогенными микроорганизмами (факультативными анаэробными и аэробными бактериями);
генитального герпеса.

Диагностика кандидозного баланита (баланопостита)

Диагноз кандидозного баланита/баланопостита ставится на основании клинических проявлений и лабораторного исследования (микроскопии, культуры, молекулярно-биологических методов). Клинические образцы для микологического исследования должны быть взяты из пораженных участков (чаще всего препуциального мешка).

Микроскопический тест. При микроскопическом исследовании анализируется: нативный препарат, окрашенный по Граму, препарат, к которому добавляют 10% KOH. Характерно преобладание вегетативных форм грибов рода Candida (псевдомицелий и почкующиеся клетки). Чувствительность метода относительно небольшая 60-70%, специфичность зависит от наличия клинических проявлений и при наличии симптомов доходит до 100%.
Посев. Культура является обычным окончательным средством установления причины баланита, поскольку позволяет установить видовую принадлежность бактерий, вызвавших инфекцию, в данном случае грибов. Для посева важно собрать достаточное количество материала. Рост колоний грибов более 104 КОЕ/мл позволяет поставить диагноз кандидозного баланита или баланопостита. Посев проводится на обычные среды для выявления грибковой инфекции (среда Эндо, Сабуро, кровяной агар). К положительным сторонам метода относятся определение чувствительности к антимикотическим препаратам, что важно для определения тактики терапии, особенно при рецидивирующем течении. Культура назначается также при получении отрицательного результата микроскопического исследования.
ПЦР. При молекулярно-биологическом тестировании для определения фрагментов ДНК Candida spp. используется метод ПЦР. Выделяют качественные методы ПЦР для определения наличия или отсутствия дрожжей и количественные для определения количества грибков. ПЦР исследование – быстрый и точный анализ со специфичностью, приближающуюся к 100%.

Важно подчеркнуть, что диагноз ставится только при сочетании клинических симптомов, поражений и найденных по результатам лабораторного тестирования грибов. Бессимптомное кандидозное носительство препуциального пространства является обычным явлением (14–18%), в результате чего просто положительная лабораторная находка Candida spp. не позволяет поставить диагноз клинического заболевания кандидозной инфекцией.

При подозрении на диабет рекомендуется выполнить соответствующие тесты (анализ на уровень сахара, толерантность к глюкозе).

Лечение дрожжевых инфекций полового члена – баланита и баланопостита

Комплексное лечение кандидозного баланита включает:

устранение грибковой инфекции;
устранение симптомов;
предупреждение рецидивов;
терапию сопутствующей эндокринной патологии (диабета в первую очередь).

Подобно дрожжевым вагинальным инфекциям, дрожжевые инфекции полового члена легко поддаются лечению противогрибковыми препаратами, называемыми азолами.

Разовая доза 150 мг перорального флуконазола, как правило, адекватна топической терапии. Местная терапия клотримазолом, миконазолом или эконазолом эффективна, но для эффективного излечения требуется 1-2 недели применения.

Если головка полового члена сильно воспалена, лучше использовать комбинированный кортикостероидный крем, содержащий также противогрибковое средство.

Пероральное лечение рекомендуется, когда симптомы более тяжелые, в трудноподдающихся терапии, рецидивирующих случаях или при сопутствующем диабете.

Рекомендуется отказаться на время лечения от высокоуглеводной пищи и продуктов, содержащих большое количество сахаров.

Назначается также витаминотерапия с преобладанием витаминов группы В (особенно В2, В6), К, РР.

Рекомендуемый противогрибковый режим лечения:

Клотримазол крем 1%. Наносится на пораженные участки 2 раза в день (утро/вечер), длительность лечения 7-14 дней;
Натамицин крем 2%. Наносится на пораженные участки 2 раза в день, длительность терапии 7-14 дней;
Миконазол крем 2%. Наносится на пораженные участки 2 раза в день, длительность терапии 7-14 дней;
Эконазол крем 1%. Наносится на пораженные участки 1-2 раза в день, длительность терапии 7-14 дней;
Флуконазол, в разовой дозировке 150 мг.

Длительность топической терапии должна быть не менее рекомендованного урологом режима, кроме того, после исчезновения симптомов ее еще продлевают на 3-4 дня.

Более тяжелые воспалительные или эрозивные формы баланита первоначально требуют ежедневного промывания полового члена или влажной повязки с убранной крайней плотью.

Положительный результат лечения подтверждается лабораторным тестированием. По лабораторным анализам отмечается:

отсутствие Candida и лейкоцитоза при микроскопии;
отсутствие роста колоний грибов /снижение концентрации при культуре;
отрицательный качественный и количественный результат при ПЦР.

Если лечение не принесло результатов и симптомы сохраняются, рекомендуется провести повторную лабораторную диагностику культуральным методом для видовой идентификации грибов рода Candida и определения чувствительности к препаратам.

Для более эффективного лечения и профилактики рецидивов, важно выявлять и устранять предрасполагающие факторы, такие как диабет, плохая личная гигиена, экзема и т.д.

Кроме того, сексуальные партнеры должны проходить скрининг как на грибковую инфекцию, так и на ИППП, так как они могут иметь высокий уровень инфекции. При необходимости им также назначается лечение. Половые контакты до излечения от кандидоза обоих партнеров запрещены.

Прогноз лечения кандидозного баланита

Эффективность лечения при соблюдении рекомендаций уролога (соблюдение схемы, длительности) составляет порядка 95%. Рецидив вероятен, если основные предрасполагающие факторы не исправлены.

Профилактика кандидозного баланита

Для предотвращения инфекций головка полового члена и крайняя плоть должны быть чистыми и сухими. Ежедневное мытье, с особым вниманием к обработке полового члена, имеет важное значение.

Вот несколько советов по гигиене:

Рекомендуется ежедневная гигиена полового члена теплой водой. Крайняя плоть должна открывать головку.
Мыло может раздражать слизистые, поэтому при проведении туалета половых органов его следует избегать.
Можно использовать водный крем или другое нейтральное моющее средство без мыла, но его следует полностью смыть.
Мужчины, склонные к развитию баланита после интимного контакта, должны помыть половой член после половой активности. Можно применять местные антисептики типа Мирамистин (но они не защищают от ИППП).

Поскольку, кандидозная инфекция полового члена чаще всего приобретается половым путем, для ее предупреждения следует:

избегать незащищенных интимных контактов;
помнить, что постоянное использование презерватива может предупредить заражение ИППП, но не защищает от них на 100%;
практиковать моногамные интимные отношения с проверенным на ИППП и другие инфекции партнером.

При появлении любых изменений на половом члене и окружающей области необходимо своевременно обращаться к урологу для ранней диагностики и лечения, поскольку это позволяет предупредить осложнения и рецидивы любой (в том числе грибковой) инфекции половых органов.

Источник

Грибок Candida считается условно-патогенной флорой, он может содержаться, не превышая норму, на слизистой поверхности влагалища у женщин, полости рта и толстой кишки. Чаще всего кандидозом у мужчин поражаются половые органы – крайняя плоть и головка члена.

Причины развития кандидоза у мужчин

Известно, что кандидоз передается через половой акт, но, все-таки более часто его возникновение совсем не имеет связи с сексуальной сферой. Даже в случае наличия кандидоза у полового партнера, заболевание развивается только тогда, когда размножению грибковой флоры в неограниченных количествах благоприятствуют создаваемые условия.

Причины, вызывающие развитие кандидоза у мужчин:

пониженный иммунитет;
употребление некоторых лекарственных препаратов;
резкая смена климатических условий;
сильный эмоциональный стресс (особенно на протяжении длительного времени);
ВИЧ-инфекция;
сахарный диабет.

Симптоматика кандидоза у мужчин

Кандидоз у мужчин проявляется в виде ощущения зуда и жжения в области крайней плоти и головки полового члена. Часто наблюдается и их покраснение. Головка полового члена может покрываться белым налетом – творожистыми выделениями, подобными выделениям из женского влагалища при этом заболевании.

На фоне покраснения и отечности образуется пленка белого цвета, если она надрывается, в месте разрыва образуется поверхностная эрозия, иногда с накапливанием гнойной жидкости. Очень часто кандидоз у мужчин протекает в сопровождении неприятного кислого запаха.

Обычно, по истечении некоторого времени, мужчина начинает привыкать к описанным симптомам и принимает их за нормальное состояние, не обращаясь при этом к врачу, что впоследствии может затруднить лечение кандидоза.

В случае запущенного кандидоза и перехода его в хроническую стадию, кожный покров полового органа мужчины истончается, вследствие чего подвергается травмам – на нем образуются ссадины и потертости. Во время полового контакта мужчина испытывает дискомфорт и болезненные ощущения, которые возникают и в момент мочеиспускания.

Так, постепенно, создаются условия, благоприятствующие развитию различных инфекций и воспалительных процессов. В результате, может возникнуть кандидозный уретрит, который проявляется в виде нитевидных белых слизистых густых выделений из уретры и доставляет дискомфорт при мочеиспускании.

Лечение мужского кандидоза

Лечение кандидоза у мужчин не отличается от лечения кандидоза у женщин. Легкая форма кандидоза слизистых оболочек и кожи лечится при помощи местных лекарственных препаратов: кремов, суспензий и антимикотических мазей. Этого обычно бывает достаточно, чтобы избавиться от кандидоза полностью.

В случае, когда заболевание переходит в острую или хроническую форму, в курс лечения непременно добавляется обязательное проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии. Рекомендуется комплексное лечение заболевания, включающее помимо препаратов противогрибкового действия, борьбу с хроническими заболеваниями, спровоцировавшими развитие кандидоза. Также применяются препараты, способствующие восстановлению нормальной работы иммунной системы – иммунокорректоры, адаптогены, биогенные стимуляторы. Таким образом, чтобы избавиться от кандидоза у мужчин, следует исключить главные причины размножения дрожжеподобного гриба.

Комплексная методика лечения мужского кандидоза невозможна без специальной диеты, которая подбирается специалистами индивидуально в каждом случае заболевания. Рекомендуется пища с большим количеством белка, ограничение вводится для количества углеводов, полностью исключаются сладости. Справиться еще быстрее с кандидозом помогают поливитаминные препараты с большим содержанием витаминов В6, С, В2, РР.

Каждый больной кандидозом должен пройти реабилитационную терапию, основывающуюся на применении суис-органных препаратов, нозодов. Такие медикаменты не имеют в составе химических синтезированных компонентов и не токсичны.

Для предотвращения кандидоза следует внимательно относиться к здоровью своему и своего полового партнера. Нужно своевременно укреплять иммунитет, поддерживать нормальную естественную микрофлору организма, избегать стрессовых ситуаций.

Источник

Молочница — болезнь, которой страдают в основном женщины, однако случаи заболевания встречаются и у представителей сильного пола. Медицинское название этого заболевания — кандидоз. У мужчин оно проявляется как воспаление слизистых и кожных покровов с появлением характерного белого налета вида створоженного молока, что и определяет его бытовое название — молочница. У мужчин это заболевание может проявляться в виде:

инфекции ротовой полости;
инфекции половых органов, или генитального кандидоза: у мужчин воспаление крайней плоти и головки члена;
поражений кожных покровов.

Возбудителем кандидоза у представителей обоих полов является грибок Candida аlbicans, поселяющийся во влажных средах. В обычных условиях в том или ином количестве этот грибок присутствует в организме любого человека, но активно размножаться и поражать органы начинает только при определенных условиях.

Данное заболевание у мужчин лечит врач-уролог, который знает, какой курс лечения (препараты и анализы) необходим конкретному пациенту. Медицинский центр «Энерго» оказывает комплекс урологических услуг, в том числе по лечению молочницы у мужчин, предполагающий выявление причин появления заболевания, устранение неприятных симптомов и сопутствующих факторов в относительно короткие сроки в соответствии с особенностями организма пациента и течением болезни в каждом конкретном случае.

Причины возникновения молочницы (кандидоза) у мужчин

Причины заболевания можно разделить на внешние и внутренние. К внешним причинам относятся:

недостаточная половая гигиена: в первую очередь повышенная влажность, провоцирующая размножение грибков;
неупорядоченные и незащищенные половые контакты: в некоторых случаях незащищенный половой акт с инфицированной партнершей при наличии других факторов может привести к развитию болезни.

К внутренним факторам принято относить:

дисбактериоз: нарушение микрофлоры слизистых оболочек, возникающее, в том числе, при приеме антибиотиков, уничтожающих как вредные, так и полезные бактерии в организме;
повышенный сахар в крови и моче, который способствует росту колонии;
ослабленный иммунитет, в том числе и в случае приема антидепрессантов;
гормональные изменения;
избыточный вес определяет наличие большого количества кожных складок, в том числе в области половых органов, что создает благоприятную среду для развития грибка;
наличие на слизистых оболочках механических поражений (язв, трещин и др.).

В соответствии с названными внутренними и внешними факторами в группу риска предрасположенных к молочнице входят:

люди с ослабленным иммунитетом, в первую очередь больные ВИЧ или проходившие курс химиотерапии;
больные диабетом;
страдающие избыточным весом (также потому, что обычно избыточный вес становится причиной диабета).

Молочница у мужчин: симптомы

Кандидоз половых органов может захватывать крайнюю плоть и головку пениса. В некоторых относительно запущенных случаях возможно совмещение этих двух типов, а также распространение инфекции на уретру (урогенитальный кандидоз у мужчин).

Первые признаки молочницы (кандидоза) у мужчин обычно следующие:

отек головки пениса;
покраснение крайней плоти, а также ее шелушение;
неприятный запах «скисшего молока»;
зуд, жжение и другие неприятные ощущения при мочеиспускании;
болезненные ощущения во время полового акта;
появление на крайней плоти или головке пениса характерного белого налета вида створоженного молока — основное проявление молочницы у мужчин.

Опасна ли молочница?

Молочницу обычно не принято относить к серьезным заболеваниям, имеющим тяжелые последствия. Однако если оставить ее без должного лечения, это приведет не только к усилению неприятных симптомов, но и к переходу этого заболевания в хроническую форму, т. е. к распространению воспаления на другие органы, в первую очередь на простату и уретру (чем в основном и опасна молочница для мужчин), что приводит к развитию:

простатита;
уретрита;
пиелонефрита и цистита (в случае если заболевание доходит до почек или мочевого пузыря);
мужского бесплодия или бессилия.

В сложных случаях, особенно если иммунитет больного ослаблен, кандидоз у мужчин приводит к более серьезным последствиям: грибок может попасть в кровь, что становится причиной комплексного поражения внутренних органов, требующего немедленного лечения. В этих случаях помимо вышеперечисленных симптомов молочница проявляется как заболевание, характеризующееся общей интоксикацией организма, на что указывают следующие симптомы:

высокая температура (выше 38º);
лихорадка;
тошнота;
головная боль.

К тому же необходимо помнить, что хоть молочница и является самостоятельным заболеванием, ее появление чаще всего свидетельствует о других недугах:

венерического характера, которые часто протекают бессимптомно или с размытой симптоматикой;
невенерических (хронических), таких как диабет (особенно в случае рецидивирующей молочницы или же если заболевание не реагирует должным образом на лечение).

Лечится молочница так же, как многие другие венерические заболевания. Обычно избавиться от неприятных симптомов молочницы (кандидоза) у мужчин можно самостоятельно, используя для лечения определенные препараты, чаще всего в форме крема или мази. Однако, так как это заболевание является признаком того, что в организме произошел какой-то сбой, рекомендуется показаться врачу-урологу, который и лечит кандиды (молочницу) у мужчин. К тому же характерный налет на половых органах не всегда можно обнаружить самостоятельно, в то время как остальные симптомы могут быть признаками и других венерических заболеваний.

Первичный прием

Первичный прием у специалиста-уролога предполагает опрос и визуальный осмотр пациента, составление анамнеза и взятие необходимых анализов.

Для обнаружения кандид в организме мужчины необходимо взять некоторое количество материала с больного органа (мазок) для следующих анализов:

микроскопическое исследование мазка без окрашивания (позволяет выявить наличие возбудителя молочницы с точностью до 75%);
микроскопическое исследование мазка с окрашиванием (позволяет выявить наличие возбудителя молочницы с точностью до 90%);
посев, предполагающий помещение материала в питательную среду, провоцирующую рост грибковых колоний (такая диагностика кандидоза у мужчин является достаточно точным способом выявления заболевания).

Помимо мазка, дополнительно следует сделать анализ мочи и крови, что позволит установить наличие внутренних факторов заболевания (в первую очередь повышенного сахара).

Анамнез и соответствующие анализы помогают специалисту решить, как лучше лечить кандидоз (молочницу) у мужчины и как вылечить заболевание полностью. Схема лечения кандидоза у мужчин предполагает устранение не только симптомов, но и причин заболевания. Для лечения молочницы у мужчин нужен комплекс средств и препаратов (таблетки, мази, кремы), подбираемый в зависимости от особенностей организма пациента. Лечение обычно не отличается особой длительностью (в силу анатомических особенностей у мужчин это заболевание лечить обычно проще и быстрее, чем у женщин), хотя в случае хронической молочницы срок достижения результата может увеличиваться, а сам процесс лечения — значительно усложниться.

Устранение неприятных симптомов молочницы (кандидоза) для мужчин предполагает использование при лечении лекарств, соответствующих мазей и кремов, избавляющих от налета, зуда и воспаления, а также направленных на подсушивание слизистых оболочек. В случае возникновения аллергических реакций специалист подбирает другой препарат с похожим способом действия на возбудителя молочницы.

В сочетании с устранением симптомов лечение этого заболевания у мужчин также предполагает:

восстановление микрофлоры слизистой с помощью соответствующих препаратов;
укрепление иммунитета — как медикаментозно, так и с помощью упражнений (рекомендуется также по возможности сократить психофизические нагрузки и избегать стрессов, негативно воздействующих на общее состояние организма);
соблюдение диеты, назначенной врачом (особенно если в крови и моче был обнаружен повышенный сахар или поставлен диагноз диабет).

В случае выполнения всех рекомендаций врача выздоровление от молочницы наступает достаточно быстро. При этом чаще всего рекомендуется проходить курс лечения вместе с партнером, чтобы избежать возможности повторного заражения.

Меры профилактики направлены как на специфическую профилактику в области личных отношений, так и на общее укрепление организма и предполагают:

защищенные половые контакты с проверенным партнером;
соответствующие меры личной гигиены. Помимо этого рекомендуется носить хлопковое белье свободного покроя, препятствующее возникновению излишней влажности;
комплексное укрепление иммунитета (витамины, прогулки, умеренные физические нагрузки);
соблюдение диеты (особенно в случае предрасположенности к избыточному весу и диабету);
прохождение профилактических осмотров у уролога и терапевта, регулярная сдача анализов (контроль уровня сахара в крови и моче, особенно если в семье были случаи заболевания диабетом);
в случае возникновения неприятных симптомов из описанных выше, следует записаться на прием к врачу-урологу и по возможности не заниматься самолечением. Как правильно вылечить молочницу у мужчин и избежать негативных последствий, знает только врач. И чем раньше начать лечить кандидоз у мужчин, тем меньше осложнений он может вызвать. Позаботьтесь о своем здоровье ради себя и своей семьи!

Источник