Где проводят операции по удалению камней с почек
Подробнее об операции
Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсия) — надежный и безопасный способ лечения мочекаменной болезни эндоскопическими методами. При помощи этой оперативной техники специалисты клиники GMS в Москве успешно проводят удаление камней из почек и лечат даже самые сложные случаи почечнокаменной болезни:
Почему нужна операция
Последствия нахождения камней в почках могут быть очень опасными. Почечнокаменная болезнь способствует развитию таких серьезных заболеваний, как:
- калькулезный пиелонефрит;
- гидронефроз;
- уросепсис;
- почечная недостаточность.
От камней в почках, как и от урологической инфекции, необходимо избавляться. Перкутанная нефролитолапаксия выполняется, если почечные конкременты не поддаются медикаментозному лечению.
Преимущества лечения в GMS Hospital
В отделении оперативной урологии GMS Hospital в Москве накоплен большой опыт успешного лечения всех форм почечнокаменной болезни. Наши специалисты провели не одну сотню подобных операций. Высокая квалификация хирургов и новейшее эндоскопическое оборудование для малотравматичного удаления камней из почек позволяют достигать максимальных клинических результатов и предоставлять медицинские услуги высокого уровня.
Перкутанная нефролитолапаксия — это:
- дробление и извлечение почечных камней разной плотности;
- нахождение в стационаре не более 1-2-х суток;
- быстрое послеоперационное восстановление;
- хороший косметический эффект.
Наше отделение в Москве заслужило хорошие отзывы пациентов, т. к. клиника оснащена современными эндоскопическими стойками экспертного класса. А это означает, что у нас есть возможность проводить прицельные малоинвазивные операции с минимальным травмированием здоровых тканей.
Стоимость процедуры удаления камней из почек
Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.
| Название | Обычная цена | Цена со скидкой 30% |
| Первичная консультация ведущего специалиста | 13 665 руб. | 9 566 руб. |
| Повторная консультация ведущего специалиста | 11 615 руб. | 8 131 руб. |
Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.
Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.
Советуем ознакомиться
С какими показаниями обращаться
Показанием к проведению перкутанной (чрескожной) нефролитолапаксии, являются:
- камни в почках диаметром более 1 см (одиночные или множественные), включая конкременты коралловидной формы;
- неэффективность других видов лечения;
- сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, препятствующее самостоятельному отхождению камней;
- почечная колика.
Обязательно запишитесь на консультацию к урологу, при появлении следующих симптомов:
- нарушения мочеиспускания (частые позывы, сильное жжение);
- появление в моче примесей песка и микролитов;
- боль в нижних отделах живота, паховой и поясничной области (в проекции расположения почки);
- приступы тошноты, рвоты.
Миграция камня из чашечно-лоханочной системы в мочевой пузырь может вызывать приступ почечной колики (яркая, кинжальная боль в поясничной области). При миграции мелких конкрементов, могут возникнуть небольшие рези при мочеиспускании.
Как проводится операция
Перкутанная (чрескожная) нефролитолапаксия выполняется через пункционный доступ, путем прокола кожи в области поясницы. Врач бережно расширяет операционный канал, доводит его диаметр приблизительно до 1 см, и аккуратно вводит через него нефроскоп, оснащенный мини-видеокамерой.
Конкременты в почках дробятся с помощью специального аппарата — литотриптора, который вводится через инструментальный канал эндоскопа. После дробления камней врач выполняет удаление всех фрагментов — мелкие вымываются из почечно-лоханочной системы, а крупные, извлекаются инструментально.
Операция продолжается 1–3 часа (зависит от клинического случая). Завершающим этапом является установка нефростомы (почечного дренажа) для обеспечения нормального оттока мочи из оперированного органа. Дренаж удаляют через 1–2 суток после вмешательства. В некоторых случаях, может потребоваться установка стента в мочеточник.
Особенности реабилитационного периода
В первые 2–3 суток пациента может беспокоить небольшая боль в области проведенного хирургического вмешательства, которая быстро снимается назначенными врачом медикаментами. Как правило, выписка из стационара осуществляется через 2-е суток после операции, а вставать и ходить можно на следующий день.
Полное заживление длится около недели, а весь период реабилитации занимает не более 12–14 дней. На протяжении этого времени нужно тщательно придерживаться рекомендаций врача относительно питания и питьевого режима, минимизировать физические нагрузки. Более подробно узнать об операции и восстановительном периоде, можно на консультации уролога. Запись к врачу осуществляется круглосуточно, по телефону или онлайн. Адрес клиники вы можете узнать на сайте или во время записи на прием.
Профилактика образования камней в почках
Есть несколько принципов, придерживаясь которых можно снизить вероятность повторного появления камней в почках:
- пить достаточно воды. Соль, из которой и формируются камни, будет хорошо вымываться из организма, если пить не менее 2х литров воды в день;
- ешьте больше клетчатки и кисломолочных продуктов;
- старайтесь употреблять в пищу меньше мяса и соли – они способствуют образованию камней;
- по согласованию с врачом могут применяться травяные чаи, способствующие вымыванию камней из почек.
Источник
| пн-пт | круглосуточно |
| сб | круглосуточно |
| вс | круглосуточно |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
Клиника принимает на лечение пациентов РФ, ближнего и дальнего зарубежья с онкологическими заболеваниями на всех стадиях. В штате клиники врачи-хирурги, химиотерапевты, специалисты по онкогематологии и иммунотерапии опухолей различной локализации (онкогинекология…
Москва, ул. Автозаводская, д. 16/2
ЗИЛ (700 м)Автозаводская (850 м)
| пн-пт | круглосуточно |
| сб | круглосуточно |
| вс | круглосуточно |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
Работа нашей сети клиник построена на системе принципиально новых подходов, успешно реализуемых на Западе: самое современное оборудование и специалисты, умеющие в полной мере использовать его потенциал; максимальное использование высокотехнологичных методов…
Москва, Большой Власьевский пер., д. 9
Смоленская (450 м)Кропоткинская (850 м)Арбатская (950 м)
| пн-пт | 08:30 — 17:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
На сегодняшний день «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» стал крупнейшим онкологическим центром России и Европы, а также одной из самых крупных онкологических клиник в мире. В Центре представлены все существующие виды помощи взрослым и детям…
Москва, Каширское шоссе, д. 23
Каширская (400 м)
| пн-пт | 07:00 — 19:00 |
| сб | 11:00 — 19:00 |
| вс | 07:00 — 19:00 |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Подготовили меня к операции в 12-ом хирургическом отделении очень грамотно и внимательно, а проводил операцию ЕРЕСЬКО ФЕДОР АНАТОЛЬЕВИЧ. СПАСИБО ВАМ ОГРОМНОЕ И НИЗКИЙ ПОКЛОН ЗА ВАШЕ ТЕРПЕНИЕ, ДОБРОТУ, ОТЗЫВЧИВОСТЬ.»
Москва, Коломенский пр-д, д. 4
Каширская (1000 м)
| пн-пт | 08:00 — 21:00 |
| сб | 08:00 — 21:00 |
| вс | 08:00 — 21:00 |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Лежали у Е. Е.Васильева. Четкий, грамотный. Кратко. Лаконично. По делу… Не “разводит соплей” при общении с детьми. Что важно. Рядом с ним у больных деток всегда улыбка на лице. В меру строгий. Одновременно добрый. Детки его любят. Родители…»
Москва, Волоколамское шоссе, д. 84
Спартак (1.3 км)Щукинская (1.3 км)Тушинская (1.4 км)
| пн-пт | 08:00 — 20:00 |
| сб | 08:00 — 20:00 |
| вс | 08:00 — 20:00 |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Никак не могла вылечить панарицу, поэтому пришлось обратиться к хирургу. Очень боялась всяческих манипуляций с ножом, но врач меня успокоила, сделала все быстро, что я почти боли не почувствовала. Ранку обработала, дала рекомендации, отвечала на все вопросы,…»
Москва, Ореховый бульвар, д. 28
Красногвардейская (1.1 км)Зябликово (1.3 км)Шипиловская (1.3 км)
| пн-пт | 08:00 — 16:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Ольга Николаевна порадовала меня приемом. Я осталась довольна. Вышла от нее в хорошем расположении духа. Обратилась к ней по поводу гормонального сбоя. Она меня качественно обследовала и назначила все необходимые анализы.»
Москва, Ленинский пр-т, д. 8
Октябрьская (600 м)Шаболовская (800 м)
| пн-пт | 08:00 — 16:20 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Такие как Габриел Валикович- надежда нашей медицины! Молодой, грамотный, профессиональный и при этом очень доброжелательный, терпеливый и внимательный! Спасибо! Толмачева Т В»
Москва, Иваньковское ш., д. 7
Тушинская (1.5 км)Щукинская (1.5 км)Спартак (1.6 км)
| пн-пт | 08:30 — 16:45 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Огромное спасибо Айдысу Вячеславовичу за профессионализм и человечность. Все рассказал, разъяснил, поддержал. Развеял все сомнения и страхи. Спасибо, Вам!
Саша.»
Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3
Селигерская (1.6 км)
| пн-пт | 08:00 — 16:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Благодарю всех сотрудников Профпатологии терапевтического отделения №2 ГБУЗ МО МОНИКИ, руководителя отделения, д. м. н. С. А. Терпигорева, зав. отделением ст. Н. С. К. М. Н. Л. И. Дмитрук за профессионализм, чуткость, внимательность, оперативность. Особую…»
Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 1
Проспект Мира (650 м)Достоевская (900 м)Рижская (1000 м)
| пн-пт | 09:00 — 19:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Я очень ей благодарна . Такие люди как Асият Зульчифовна рождаются раз в сто лет !Лучший доктор для меня на сегодняшний день»
Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16
Ботанический сад (300 м)
| пн-пт | 08:00 — 20:00 |
| сб | 09:00 — 16:00 |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Цветковой спасибо, было повышенное давление, так она быстро разоралась в чем проблема и прописала эффективный препарат.»
Москва, Мичуринский пр., д. 6
Ломоносовский проспект (950 м)
| пн-пт | 08:00 — 20:00 |
| сб | 08:00 — 20:00 |
| вс | 08:00 — 20:00 |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Мне врач очень понравилась. Молодая, но внимательная, приятно общаться. Ответит всегда на любые вопросы.»
Москва, Литовский бульвар, дом 1А
Ясенево (1 км)Тёплый Стан (1.4 км)
| пн-пт | 08:30 — 17:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Врач, который проявил ко мне человеческое участие и внимание. Она увидела, в каком я состоянии, с такой теплотой стала со мной разговаривать, успокоила, помогла определиться с планом дальнейших действий. Я когда уходила от нее, чувствовала себя очень…»
Москва, ул. Вешняковская, д. 23
Выхино (1.9 км)
| пн-пт | 08:00 — 20:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Искала кардиолога почти по всем больницам. Очень переживала, что не смогу найти хорошего врача. Боялась доверить обследовать сердце неопытному врачу. Но, к счастью, на моем пути встретилась А. А.Сарычева. Мне ее посоветовала сотрудница на работе. После…»
Москва, ул. Староволынская, д. 10
Славянский бульвар (1.4 км)Минская (1.4 км)
| пн-пт | 09:00 — 17:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Елена Николаевна врач-профессионал, она всегда выслушает, посоветует как лучше поступить. Хотелось бы,чтобы таких врачей как Елена Николаевна было как можно больше»
Москва, Федеративный пр-т, д. 17
Новогиреево (500 м)
| пн-пт | 08:00 — 20:00 |
| сб | 09:00 — 14:00 |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Кто сказал, что ангелов не существует? Просто на земле они в белых халатах… И больше всего их в хирургическом отделении этой больницы. Благодарю весь медперсонал, который работает, как по нотам. И видно, что каждый любит свою работу. Добрые, светлые,…»
Москва, ул. Шоссейная, д. 43
Печатники (1.7 км)
| пн-пт | 08:00 — 17:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Очень рад, что есть у нас в городе такие опытные хирурги как Алексей Александрович. Проведённая им операция была идеальной. Я доволен.»
Москва, ул. Павловская, д. 25
Тульская (750 м)
| пн-пт | 09:00 — 16:30 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Виктор Киманович-чудо! Лучший из лучших. Врач с самой большой буквы.Здоровья Вам ,доктор! Спасибо! Как жаль,что таких врачей единицы.Берегите себя,дорогой доктор Ан..Вы очень нам нужны..»
Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2
Хорошево (2.7 км)Октябрьское поле (3 км)
| пн-пт | 08:30 — 17:00 |
| сб | Выходной |
| вс | Выходной |
Удаление камней из почекуточняйте по телефону
«Хороший, профессиональный врач. Доступно объясняет все тонкости своей специальности. Доброжелательно относится к пациентам.»
Москва, ул. Лобненская, д. 10
Селигерская (3 км)
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Уролитиаз или мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. Оно встречается у 1-3% работоспособного населения. Уролитиаз является многопричинным заболеванием. Камни в почках представляют собой солевые отложения, которые могут образоваться из-за неправильного питания, нарушения обмена веществ, слишком жаркого климата, авитоминоза или гипервитаминоза D. Способствуют развитию болезни некоторые соединения, в том числе лекарства – глюкокортикоиды, тетрациклины и пр.
Камни в почках могут быть крайне болезненны, вызывать нарушение мочеиспускания, провоцировать воспаление. Для предупреждения нежелательных осложнений необходима своевременная диагностика и быстрое адекватное лечение. Большинство урологов высказываются в пользу именно хирургии, поскольку она позволяют быстро и надежно решить проблему. Удаление камней из почек по современным методикам позволяет использовать малоинвазивные способы, что существенно снижает риск осложнений и рецидивов.
Показания к операции
Хирургическое вмешательство может быть проведено в следующих случаях:
-
Непроходимость мочеточника. Эта проблема требует незамедлительного решения, поэтому применение консервативной терапии, которая дает медленный эффект не допустимо. - Нарастание почечной недостаточности, острая почечная недостаточность. При пренебрежении данными симптомами возможны серьезные последствия, вплоть до смертельного исхода.
- Боль, которую не удается купировать медикаментами.
- Гнойное воспаление.
- Карбункул почки. Так называют место гнойного некроза, причиной которого стали камни.
- Желание больного провести операцию.
В зависимости от степени поражения могут различаться и способы оперативного вмешательства:
- Односторонний уролитиаз. Локализация камней в одной почке дает возможность при неудачной операции сохранить функции мочеполовой системы.
- Двусторонний уролитиаз. При установленным расположении камней операция может быть проведена одновременно на двух почках. В противном случае ее проводят в два этапа, перерыв между которыми составляет 1-3 месяца.
Виды операции
Выделяют следующие способы удаления камней:
- Литотрипсия. Камень дробится путем воздействия ультразвука через кожу, после этого выводится через мочеточник или катетер наружу.
- Эндоскопические операции. Специальный инструмент – эндоскоп, вводится через мочеточник или уретру и подходит к местонахождению камня. Через него осуществляется удаление.
- Открытая операция. Предполагает непосредственный разрез почки и хирургическое удаление солевых отложений.
- Резекция. Операция является разновидностью открытой, но предполагает частичное удаление почки.
Литотрипсия
Суть процедуры
С момента открытия и внедрения в практику (в России – в конце 90-х годов прошлого века) литотрипсия заслужила признание и заняла ведущее место в хирургии уролитиза. Она позволяет свести на нет травматичность оперативного вмешательства и риск инфицирования, поскольку воздействие осуществляется чрезкожно без какого-либо разреза.
Суть метода основана на действие ультразвука на различные среды организма. Он свободно распространяется в мягких тканях организма, не нанося какого-либо вреда. Когда ультразвук сталкивается с плотным солевым отложением, он создает в нем полости и микротрещины, что приводит к нарушению целостности камня.
Современные литотрипторы – генераторы ударной ультразвуковой волны, в зависимости от страны-производителя могут приводиться в действие электро-магнитным, электрогидравлическим, пьезо- элементом или даже лазером. Однако существенных различий между ними нет. Визуальный контроль за расположением и состоянием камня может осуществляться при помощи рентген лучей или УЗИ.
Показания и противопоказания
Литотрипсия проводится для удаления камней небольших размеров (до 2 см), локализацию которых можно однозначно определить одним из указанных способов, из живых почек. На пятой, последней стадии мочекаменной болезни использование этого метода удаления может быть опасно. Примечание. Некоторые авторы (О.Л. Тиктинский) полагают, что даже при крупных коралловидных отложениях возможно применения ультразвука. Но в этом случае необходим постоянный контроль за нахождением всех их фрагментов и готовность к дополнительному проведению эндоскопической операции.
Не проводится операция при следующих состояниях пациента:
- Беременность.
- Травмы опорнодвигательного аппарата, не позволяющие принять правильное положение на кушетке.
- Масса тела пациента выше 130 кг, рост более 2 м или менее 1 м.
- Нарушение свертывания крови.
Ход операции
В самом начале использования методики широко применялся общий наркоз, однако сегодня очевидно, что в большинстве случаев в нем нет необходимости и врачи ограничиваются эпидуральной анестезией. Анальгетики вводятся в поясничный отдел позвоночника. Они начинают действовать через 10 минут, а длительность не превышает 1 часа. В экстренных случаях и при противопоказаниях к эпидуральной анестезии они вводятся через вену.
Операция проводится в положении лежа на животе или на спине в зависимости от локализации камня. Во втором случае ноги пациенты будут подняты и закреплены. После начала действия анестезии в мочеточник вводится катетер, по которому в почку поступает контрастное вещество для лучшей визуализации. Какого-либо дискомфорта пациент не почувствует.
Если камень имеет размеры более 10 мм, в почечную лоханку вводится игла. Через прокол образованный канал расширяется до необходимого диаметра, что позволяет поместить в него трубку с инструментом для извлечения фрагментов отложений. Такая литотрипсия называется чрезкожной или перкутанной. Более мелкие камни после дробления выводятся с мочой – дистанционный вариант методики.
В катетер, вставленный в мочеточник, подается физиологический раствор. Он призван облегчить ход ультразвуковой волны и предохранить соседние ткани от нежелательного воздействия. Аппарат располагается в месте точной проекции камня. При его действии пациент ощущает мягкие безболезненные толчки. Иногда для разрушения камня требуется несколько подходов.
Важно! В редких случаях при процедуре пациент может ощущать боль разной степени интенсивности. Необходимо сохранять спокойствие и не двигаться. О боли нужно сообщить врачу.
При неинвазивной литотрипсии пациент после операции и окончания действия наркоза перемещается в палату. Там его просят мочиться в банку, для того чтобы контролировать удаление фрагментов камня. Возможны неприятные ощущения. В моче может оказаться кровь – это нормально, она образуется в результате царапания песком эпителия мочеточника. Отделение остатков соли могут длиться до нескольких дней после операции. При перкутанной литотрипсии камень будет удален через трубку, но отдельные его части могут выходить с мочой.
Через 2 дня врач проводит УЗИ почек для изучения их состояния. При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений пациент отправляется домой.
Эндоскопические операции
В зависимости от расположения камня эндоскоп может быть введен в уретру (мочеиспускательный канал) или выше в мочевой пузырь, мочеточник, непосредственно в почку. Чем ниже расположены отложения, тем проще осуществляется операция. Она проводятся под общим наркозом или внутривенной анестезией для удаления камней до 2 см. Показаниями являются:
- Неэффективность литотрипсии;
- Длительное нахождение камня на пути мочеточника;
- “Каменные дорожки” (остаточные образования) после воздействия ультразвука.
Операция, несмотря на кажущуюся простоту, требует высокой квалификации хирурга и качественного современного оборудования. В мочевыделительный канал пациента вставляется уретроскоп. Это прибор состоит из трубки с зеркалом, которое позволяет хирургу непосредственно обнаруживать камни. После того, как трубка достигнет их, они будут удалены. Самой современной методикой является удаление камней из почек лазером. Действие луча передается по специальному волокну, которое вводится в уретроскоп.
В ряде случаев требуется установка стента – это катетер, который препятствует сжатию мочеточника (обструкции). Его ставят на срок до нескольких недель. Удаление также происходит без разрезов при помощи эндоскопа.
Открытая операция
В последние годы такой вид вмешательства проводится крайне редко. Показаниями для него являются:
- Постоянные рецидивы;
- Камни больших размеров, которые нельзя удалить другим способом;
- Гнойное воспаление.
Открытая операция проводится под общим наркозом и является полостной. Это значит, что она затрагивает полость тела. Иссечение происходит сквозь все слои тканей. Благоприятным считается нахождение камня в почечной лоханке. Это снижает инвазивность операции. Возможно также вскрытие мочеточника и удаление камня оттуда.
Современный вариант проведения операции – это лапароскопия. Удаление камня через маленький разрез. В него вводится камера для передачи изображения на большой экран. Лапароскопическое удаление камней осуществляют только по особым показаниям и чаще заменяют на эндоскопические операции.
Удаление части почки
Показания и противопоказания
Эта операция позволяет сохранить орган, что особенно важно при единственной рабочей почке. Резекция проводится в следующих случаях:
- Множественные (многогнездные) камни, расположенные на одном полюсе органа.
- Постоянные рецидивы болезни.
- Некротические поражения.
- Последние стадии мочекаменной болезни.
Важно! Противопоказанием является тяжелое состояние больного, если врачи предполагают, что операция может его усугубить.
Ход операции
Резекция осуществляется под общим наркозом. Пациент укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Хирург производит разрез. После этого он раздвигает подлежащие слои ткани. На часть почки с мочеточником накладывается зажим для исключения кровотечения, поскольку именно там находится максимальная концентрация сосудов.
После этого происходит иссечение пораженного участка. Края сшиваются. Из почки выводится дренажная трубка. После этого рана зашивается. Дренажная трубка остается в почке в течение 7-10 дней после операции, по истечении этого срока при условии отсутствии отделения патологического содержимого она удаляется.
Осложнения
Каждая из описанных разновидностей операций может иметь разную вероятность нежелательных последствий, но в целом их мо?