Дробление камня в почках клиника вишневского
В урологическом отделении рентгенохирургических методов диагностики выполняется более 1600 рентгенэндоскопических исследований и оперативных вмешательств больным урологической патологией. Основной аспект сделан на эндоскопическом лечении мочекаменной болезни (коралловидные камни почек, камни мочеточников, мочевого пузыря), трансуретральная резекция аденом простаты, опухолей мочевого пузыря, малоинвазивные технологии по лечению кист почек и др.
К основным оперативным вмешательствам, выполняемым в отделении, относятся:
- Эндоскопическое разрушение и удаление камней из мочеточников на всех уровнях;
- Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)
Эндоскопическое разрушение и удаление камней из мочеточников
Операция выполняется под спинальной анестезией: пациент абсолютно не чувствует болевых ощущений, нет медикаментозной нагрузки на головной мозг, пациент находится в сознании, быстрый реабилитационный период.
Пациент находится на операционном столе в положении на спине. Специальный эндоскоп (уретеропиелоскоп имеет небольшие размеры) в большинстве случает достаточно свободно вводится через мочевыводящие пути, через его канал возможно ввдение зонда литотриптора, экстракторов камней:
Введение инструмента осуществляется через естественные мочевые пути под контролем зрения.
После визуализации камня в мочеточнике последний захватывается петлей и при небольших размерах удаляется сразу. При крупных размерах камней производится его предварительная фрагментация (дробление) с последующим удалением осколков камня щипцами или захватом типа «Ковш».
После удаления камня из мочеточника, при наличии воспалительного отека слизистой в зоне стояния камня, устанавливается специальный дренаж (внутренний стент), позволяющий гарантировать 100% отток мочи из почки и снять воспалительный процесс в мочеточнике.
Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)
Один из малоинвазивных методов лечения камней почек.
Показания к применению чрескожной нефролитотрипсии:
- технические противопоказания к ДЛТ;
- отсутствие эффекта от ДЛТ;
- необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;
- крупные, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);
- комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
- сочетание камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством
Технические особенности ЧНЛТ:
Для обезболивания применяется спинально-эпидуральная анестезия, последняя выполняется опытными врачами анестезиологами, легко переносится пациентами, позволяет пролонгировать обезболивающий эффект в послеоперационном периоде.
С целью уменьшения риска повреждения органов брюшной полости производится предварительная разметка боковой поверхности тела пациента (определяется передняя, средняя и задняя подмышечная линии, гребень подвздошной кости, 12 ребро).
В настоящее время оперативное вмешательство (ЧНЛТ) может выполняться как в положении больного на животе так и на спине, что имеет ряд преимуществ:
- лучший контроль за состоянием пациента во время операции
- физиологичное положение пациента на операционном столе, что значительно облегчает реабилитационный период, особенно у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, ожирением, ишемической болезнью сердца.
С помощью специальных полиэтиленовых простыней для вертикальной изоляции пациент полностью изолируется, достигается высокая стерильность в зоне перкутанного доступа.
Оперативное вмешательство проводится под двойным контролем: ультразвуковой и рентгенологический. Современный рентгенэндоскопический комплекс Уроскоп Access позволяет на дистанционном мониторе осуществлять визуализацию рентгеновской и ультразвуковой картинки.
С помощью ультразвукового аппарата осуществляется контроль за пункцией полостной системы почки, что значительно уменьшает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга.
После пункции полостной системы почки через тубус иглы устанавливается направляющая струна-проводник, по которой осуществляется дальнейшее формирование нефростомического канала.
С помощью пластиковых бужей осуществляется расширение раневого канала и устанавливается кожух Amplatz, по которому вводится эндоскопический инструмент, зонд литотриптора и происходит удаление фрагментов камня.
С помощью комбинированного литотриптора Литокласт-Мастер осуществляется разрушение камней в почке и одновременная эвакуация фрагментов.
После разрушения и удаления фрагментов камня с целью адекватного отведения мочи в полостную систему почки устанавливается дренажный катетер, его баллон заполняется контрастным веществом.
Данный вид оперативного вмешательства позволяет удалять камни различных размеров из полостной системы почки, малотравматичен и менее тяжело переносится пациентами, реабилитационный период составляет 5-6 дней.
Одним из оптимальных методов лечения мочекаменной болезни в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 года применяется отечественный полигенараторный литотриптор с рентген и ультразвуковым наведением «Медолит» и французский литотриптор ЭДАП с УЗИ наведением.
Экстракорпоральный литотриптор EDAP-LT-01 (Франция) находится в эксплуатации в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1992 года. На данном литотрипторе проводится лечение 35-40% больных с мочекаменной болезнью. К отличительным достоинствам литотриптора EDAP-LT-01 относится малая инвазивность по отношению к мочевыводящим путям, отсутствие рентгеновской нагрузки на пациента, возможность успешной дезинтеграции камней в нижней трети мочеточника, что трудно выполнить на других литотрипторах. Применение данного литотриптора позволяет значительно уменьшить процент эндоскопических и других инвазивных вмешательств у больных с камнями в нижней трети мочеточника, что способствует сокращению послеоперационного периода и снижению экономических затрат на лечение. При разрушении камней на литотрипторе EDAP-LT-01 не требуется проведение наркоза, достаточно премедикации и седатации пациентов. Последняя замена генератора ударных волн осуществлена в 2009 году. В настоящее время литотриптор находится в хорошем рабочем состоянии.
В урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 по настоящее время на отечественном полигенераторном литотрипторе «Медолит» выполнено более 1200 дистанционных литотрипсий пациентам с камнями мочевыводящих путей различной локализации. Для разрушения камней используются три типа генераторов ударных волн. Электро-гидравлический (ЭГ), электромагнитный генератор и электромагнитным генератором с линзовой фокусировкой. Применение различных видов генераторов позволяет варьировать физическими параметрами ударных волн в зависимости от поставленных задач по дезинтеграции камня, повышая тем самым эффективность литотрипсии.
За все случаи госпитализаций число литотрипсий на 1 одного пациента составило от 1 до 4 в почках и от 1 до 3 в мочеточниках. Размеры конкрементов в почках составляли от 0,5 до 2,5 см. Средний размер 1,2 ± 0,6 см. Более двух конкрементов отмечалось у 25 (13,5%) больных. Полная дезинтеграция достигнута у 94,8% пациентов с камнями в почках. Показатель освобождения пациентов от камней (Stone Free) в период госпитализации составил 81,6%.
Размеры камней в мочеточниках варьировали от 0,4 до 2,5 см. Средний размер 0,8± 0,3 см. Достигнута полная дезинтеграция камней мочеточника у 89,9% пациентов Показатель Stone Free для мочеточника составил 82,1%.
Отмечались следующие осложнения ДЛТ: обострение хронического пиелонефрита у (3,3%) пациентов, образование «каменной дорожки» с обструктивным синдромом (2,6%), субкапсулярная гематома (0,4%), внтурипочечные гематомы (0,02%). У подавляющего большинства пациентов осложнений не отмечалось. Кратковременная послеоперационная макрогематурия более 2-х суток отмечалась у (3,5%) больных и купировалась консервативно. Все случаи обострения пиелонефрита купировались консервативной терапией. Субкапсулярные и внутрпузырные гематомы наиболее грозное осложнение–разрыв паренхимы почки отмечались только при применении электро-магнитного рефлектора с рефлекторной фокусировкой. Все случаи субкапсулярных гематом были ликвидированы путем перкутанных аспирационных пункций под УЗИ контролем. Разрывы почек с образованием паранефральных гематом потребовали открытых оперативных вмешательств в объеме нефрэктомии поврежденной почки. Дистанционная литотрипсия в ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского применяется как монометод, так и в сочетании с другими современными малоинвазивными методами лечения мочекаменной болезни: перкутанной нефролитотрипсией, контактной урееролитотрипсией. Данные методики применяются для лечения коралловидных и крупных камней почки и мочеточника. Приоритетными научными направлениями в отделении уролитиаза и урологического отделения дистанционного дробления камней является совершенствование методик дистанционной литотрипсии, повышение их эффективности, разработка мероприятий по снижению осложнений.
Источник
ОРГАНИЗАЦИОННО-ШТАТНАЯ СТРУКТУРА УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА.
В настоящее время в урологическом центре ФГБУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского развернуты 6 отделений: 7 урологическое отделение, 43 урологическое отделение для онкологических больных, урологическое отделение (рентгеноударноволнового дистанционного дробления камней с группой анестезиологии-реанимации), отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, 25 урологическое отделение (уролитиаза). С 2012 года начало функционировать четвертое коечное отделение – 56 урологическое отделение (реконструктивной и малоинвазивной урологии с андрологическим кабинетом).
Штатная мощность урологического центра в 4-х коечных отделениях составляет 85 коек. К сожалению, в связи с ремонтом хирургического корпуса, сократилось количество развернутых коек во всех отделениях урологического центра.
Урологическое отделение (рентгеноударноволнового дистанционного дробления камней с группой анестезиологии-реанимации) функционирует с декабря 2009 года. Отделение оснащено двумя литотрипторами для лечения больных с мочекаменной болезнью (см.главу “Возможности и перспективы диагностики и лечения мочекаменной болезни в урологическом центре 3 ЦВКГ”).
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения функционирует с 01.09.2005 года. В составе отделения два операционных зала – рентгенэндоскопический и эндоскопический. В рентгенэндоскопическом зале с 2005 года установлен рентген-урологический комплекс “Уроскоп Access” фирмы Siemens (Германия), позволяющий выполнять большое количество операций пациентам урологического профиля под комбинированным рентген- и эндоскопическим контролем. С 2010 года закуплен и функционирует современный ультразвуковой сканер Flex Focus 1202 фирмы B-K Medical (Дания).
Основные статистические показатели, характеризующие использование коечного фонда и лечебную работу.
Число лечившихся больных за последние годы снизилось незначительно, что связано в основном с сокращением коечного фонда в связи с ремонтом. Несмотря на сокращение развернутых коек, их загрузка увеличивается, что свидетельствует о недостаточном количестве специализированных коек для оказания помощи урологическим больным.
Высокий оборот койки обеспечивает возможность провести лечение значительному числу нуждающихся в помощи больных. Средняя длительность пребывания пациента в стационаре составляет 9,4 дня, что характеризует рациональное использование развернутых коек.
На продолжительность койко-дня, безусловно, влияет возраст и, соответственно, наличие сопутствующих заболеваний больных. Более 61% пациентов, находившихся в стационаре, были в пожилом возрасте (60-70 лет – 25%; старше 70 лет – 36%).
Структура больных, с распределением по нозологическим формам, представлены по годам в течении 10 лет на представленных ниже диаграммах.
Больший удельный вес – пациенты со злокачественными заболеваниями (2010-2015%: 25% и 32%, соответственно), мочекаменной болезнью (2010-2015%: 31% и 23%, соответственно), доброкачественными заболеваниями (2010-2015%: 23% и 19%, соответственно).
Представленные в этой монографии главы по лечению урологической нозологии будут сформированы с учетом частоты встречаемости заболеваемости в нашем урологическом центре.
Количество операций, выполненных в урологическом центре с 1999 по 2015гг.
Незначительное снижение количества операций в последние 2 года связано с уменьшением коечного фонда.
В урологическом центре проводятся операции, относящиеся к категории высокотехнологичной медицинской помощи:
Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой мочевого пузыря.
Лапароскопическая нефрадреналэктомия, с лимфодиссекцией.
Лапароскопическая нефруретерэктомия.
Лапароскопическая резекция почки.
Пластические операции на уретре.
Уретропластика лоскутом из слизистой рта.
Перкутанная нефролитотрипсия с эндоуретеропластикой.
Фаллопластика с протезированием фаллопротезом.
Трансуретральная лазерная энуклеация предстательной железы.
Лапароскопическая простатэктомия.
Лапароскопическая цистпростатэктомия.
Лапароскопическая пластика мочеточника по Боари.
Количество их из года в год возрастает. Это стало возможным в связи с приобретением современного эндоскопического и лапароскопического оборудования.
Направления и виды хирургических вмешательств при урологической патологии.
Практически при любой урологической патологии, требующей хирургического вмешательства, наблюдается очевидный тренд в сторону малоинвазивных вмешательств – видеоэндохирургических (лапароскопических и эндоурологических), дистанционных (ДЛТ), рентгенэндоваскулярных (таблица).
Таблица
Распределение “открытых” и малоинвазивных вмешательств при различной урологической патологии
«Открытые» вмешательства | Малоинвазивные оперативные вмешательства | |||
Лапароскопические | Эндоскопические | Дистанционные | ||
Воспалительные заболевания | 60% | 40% | ||
«Малая»урология | 100% | |||
Кисты почек | 10% | 70% | ||
Доброкачественная гиперплазия простаты | 2% | 98% | ||
Онкоурология | 20% | 60% | 20% | |
Мочекаменная болезнь | 2% | 3% | 65% | 30% |
Реконструктивная урология | 15% | 75% | 5% | |
Хирургическая андрология | 98% | 2% | ||
При операциях в “малой урологии”, хирургической андрологии доля “открытых” операций достигает 100%. При остальных нозологиях в урологии отмечается неуклонное превалирование эндоскопических, лапароскопических операций, ДЛТ.
Распределение видов операций при различной уропатологии.
Так, при ДГПЖ больших размеров, доля открытых операций в настоящее время не достигает 10%. Это наглядно продемонстрировано на диаграмме.
Динамика превалирования малоинвазивных вмешательств в лечении ДГПЖ связана с успехом внедрения и освоения новейших методов хирургии и лечения ДГПЖ, таких как: биполярная ТУР, лазерная энуклеация предстательной железы и эмболизация простатических артерий при больших объемах аденомы предстательной железы.
При лечении пациентов с МКБ доля открытых операций в нашем центре не превышает 2%; эндоскопические операции – 65%, ДЛТ – 30%.
Некоторые показатели хирургической работы за последние 2 года отражены в таблице 2.
Таблица 2.
№ | П о к а з а т е л и | 2014 | 2015 |
1. | Число лечившихся больных | 2300 | 1996 |
2. | Число оперированных больных | 1072 | 1019 |
3. | Число выполненных операций | 1326 | 1260 |
i. | Хирургическая активность (%) | 51,2 | 51,1 |
4. | Сложные операции (%) | 745 (56,2%) | 703(55,8%) |
5. | Госпитализировано по неотложным показаниям (%) | 146 (9,6%) | 270 (13,5%) |
6. | Оперировалось по неотложным показаниям (%) | 2,6 | 1 |
7. | Послеоперационные осложнения (%) | 19 (1,8%) | 19 (1.5%) |
8. | Послеоперационная летальность (%) Общая летальность | 1 (0,1%) 6 (0,26%) | 3 (0,29%) 9 (0,45%) |
9. | Длительность предоперационного периода | 4,6 | 4,4 |
10. | Длительность послеоперационного периода | 6,1 | 6,3 |
Наряду со сложнейшими оперативными вмешательствами – цистпростатэктомией с деривацией мочи по Штудеру и по Брикеру, радикальной простатэктомией (позадилонной и экстраперитонеоскопической) и др., совершенствуется ТУР доброкачественной гиперплазии простаты и ТУР аденомы с помощью биполярного электрода, что дает возможность выполнять ТУР аденомы практически без риска развития ТУР-синдрома и с меньшим повреждающим действием на подлежащие и окружающие ткани. Это также крайне важно при ТУР стенок мочевого пузыря по поводу опухолей для нивелирования воздействия тока на обтураторный нерв. При поверхностных опухолях мочевого пузыря широко используется ТУР вапоризация стенки мочевого пузыря с опухолью. При операциях по поводу опухолей мочевого пузыря с 2015 года предпочтение (ввиду большей эффективности, безопасности и информативности при гистологическом исследовании) отдается трансуретральному удалению опухоли “en bloc”, т.е. единым блоком. Проводятся операции при протяженных и рецидивных, сложных стриктурах уретры с использованием “графта” (буккальный лоскут и др.), в т.ч. и по методике dorsal inlay и dorsal onlay, что значительно улучшает кровоснабжение трансплантата, эректильной дисфункции (фаллопротезирование 1- и 3-х компонентными протезами), операции при болезни Пейрони с одновременным фаллопротезированием и замещением белочной оболочки аллотрансплантатами и щечным лоскутом.
Значительно увеличилось количество лапароскопических операций (всего выполнено 94 операции в 2015 году (42 лапароскопических операции в 2014 году); расширился их спектр. В урологическом центре в 2015 году урологами центра выполнены 19 экстраперитонеоскопических простатэктомий, 15 лапароскопических резекций почки по поводу опухолей почки, в т.ч. у нескольких больных – без ишемии почки, 26 нефрэктомий, 6 нефрадреналэктомий. За 2015 год открытые операции по поводу опухолей почки, почечной лоханки и мочеточника выполнены у 24% всех прооперированных пациентов, у 76% оперированных больных с указанной онкоурологической патологией – лапароскопические операции. В 2015 году 79% резекций почки по поводу опухолей выполнены лапароскопическим доступом (в 2014 году – 55,6% от всех резекций почек).
Среди всех операций на почках в 2015 году по поводу онкоурологической патологии, воспалительных заболеваний, уретерогидронефроза, нефроптоза, кист почек, лапароскопические вмешательства составили 91%.
Тренды лапароскопических и открытых операций в центре.
В 2016 году выполнена первая среди лечебных учреждений МО РФ лапароскопическая цистпростатэктомия с деривацией мочи по Брикеру с интракорпоральным швом.
Также значимо возросло количество лапароскопических операций при реконструктивных операциях на почках и мочеточниках, расширился их спектр.
Из 132 операций по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) в 2015 году выполнены 6 (4,5%) чреспузырных аденомэктомий, 5 (3,78%) позадилонных аденомэктомий, и 121 (91,6%) больному выполнены ТУР и ТУР-вапоризация аденомы простаты (41 больной, 31%), в том числе с помощью биполярного электрода (80 операций, 60,6%). Количество операций, выполненных с помощью биполярной ТУР увеличилось в 2,14 раза по сравнению с 2014 годом. Это позволило значительно сократить у этой группы больных послеоперационный койко-день.
В урологическом центре впервые в рамках учреждений МО РФ начаты совершенно новые высокотехнологичные операции – лазерные энуклеации простаты с помощью лазерного аппарата Versa Pulse (Lumenis) при аденомах простаты больших размеров (80-160 см 3): выполнены 40 операций с хорошим клиническим эффектом.
В урологическом центре госпиталя, впервые среди лечебных учреждений МО РФ, внедрен и освоен метод суперселективной билатеральной эмболизации простатических артерий у возрастных пациентов высокого хирургического и анестезиологического риска, страдающих ДГПЖ. Совместно с центром рентгенхирургических методов диагностики и лечения выполнено 15 эмболизаций простатических артерий. Все пятнадцать случаев завершились благоприятным исходом. По результатам отсроченного наблюдения пациентов внедренный метод показал хорошую клиническую эффективность.
Совершенствуется перкутанная нефролитотрипсия коралловидных камней; количество таких операций значительно увеличилось с 23 в 2014г. до 42 в 2015г. Послеоперационный период у этой категории больных в среднем составил 6-8 дней. С 2015г. освоена миниперкутанная нефролитотрипсия, в т.ч. и с применением гольмиевого лазера. Это позволило сократить послеоперационный койко-день до 3-5 дней.
Более подробное описание оперативных вмешательств при различных урологических заболеваниях будут освещены в следующих главах по нозологиям.
Основным вектором дальнейшего развития урологического центра является малоинвазивность и высокотехнологичность оперативного лечения урологической патологии, неуклонный рост качества оказания урологической помощи.
Источник