Дробление камней в почках волнами

Одной из распространенных урологических болезней является мочекаменное заболевание. Оно проявляется образованием камней в почках, мочевом пузыре и мочеточниках.

Камни могут появиться по многим причинам, основными из которых являются нарушения обмена веществ, аномалии и заболевания почек, из-за чего нарушается отток мочи.

В основном камни являются кальциевыми, но также встречаются смешанные виды, мочекислые, цистиновые.

Дистанционная литотрипсия является прогрессивным способом лечения мочекаменной болезни. У терапии практически отсутствуют противопоказания, и в течение всей процедуры пациент испытывает минимум негативных ощущений.

В чем суть метода

Метод основан на аппаратном дроблении камней с помощью ударной волны (короткого по времени импульса с высоким давлением), направленной на образования.

После этого они сами выходят с мочой. Фрагменты могут отходить несколько дней или месяцев.

Иногда у пациентов камни очень твердые и для их дробления требуется проведение нескольких процедур.

Условия, в которых процедура наиболее эффективна

Более эффективной дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) будет у пациентов с размером камней в почках до 2,5 мм.

Лечение назначается при свободном мочевом оттоке ниже области размещения камня. Установлено, что эффект дробления камня связан с его размерами и физико-химическими свойствами.

Камни, состоящие из оксалата кальция и мочевой кислоты лучше разрушаются по сравнению с камнями из цистина и моногидрата оксалата кальция.

Перед операцией учитывается:

размер, химический состав камня, объем и плотность;
проходимость в мочевыводящих путях;
состояние почки;
характер нарушения функций органа и инфицированности мочевых путей;
уровень проходимости в мочевых путях.

Ограничения для проведения процедуры

К основным противопоказаниям относят:

массу тела более 130 кг;
рост человека более 2 м;
опасные аритмии;
нарушения сердечной деятельности;
снижение функциональности почки свыше 50%;
расстройства в системе свертываемости крови;
беременность, менструация;
острые воспалительные процессы в мочеполовом тракте (пиелонефриты, циститы и уретриты);
почечная недостаточность.

Основным ограничением к проведению операции относится плотность камня. Метод не подходит для дробления плотных образований.

Подготовка пациента

Перед назначением оперативного вмешательства проводится детальное исследование пациента в соответствии с данными компьютерной томографии, рентгена и ультразвукового обследования. Выявляется отсутствие противопоказаний к лечению.

Также пациенту назначаются анализы крови на группу, резус-фактор, общий и биохимический анализ. Проводится общий анализ мочи и электрокардиограмма.

Не менее чем за 5 дней до оперативного вмешательства отменяются препараты, разжижающие кровь и останавливающие ее сворачивание (Варфарин, Аспирин и др.). При наличии инфекций в посеве мочи предварительно принимаются антибактериальные средства.

Ход процедуры

Дистанционную литотрипсию камней почек можно выполнять в амбулаторных условиях, после чего пациент отправляется домой. Для повышения результативности и комфорта пациента операция проводится с обезболиванием (при внутривенном наркозе или небольшой седации).

Возможно оперирование без наркоза с использованием обезболивающих средств.

Пациента укладывают на стол литотриптора, кожа в области размещения фокусатора покрывается специальным гелем, после чего ультразвуком или рентгеновскими лучами фокусируются ударные волны на камень.

После этого с определенной силой и частотой генерируются волны, разрушая камень. Длительность проведения процедуры обычно не превышает 60 минут.

Воздействие импульсов проводится под постоянным наблюдением. После операции может появиться тупая боль в области поясницы, но постепенно ее интенсивность снижается.

В некоторых случаях болевые ощущения коликообразные и характеризуются отхождением конкремента.

Также может наблюдаться кровь в моче несколько недель после операции.

Иногда эффективность используемого лечения доказывается сразу после операции по изменению камневой тени на рентгеновских снимках. Но в основном окончательный результат становится известным только через несколько недель.

Говорить о совершенной нетравматичности ударных волн нельзя, так как почка испытывает ушиб, стресс, ликвидируемый а 5-7 суток.

Возможные осложнения

В некоторых случаях дистранционная литотрипсия связана с некоторыми осложнениями. Они делятся на следующие виды:

осложнения из-за отхождения камневых фрагментов;
осложнения из-за действия ударной волны близлежащие ткани.

К первому осложнению относится закупорка (обструкция) мочеточника остатками поврежденного камня.

При больших размерах камня, его крупные фрагменты могут скопиться в основной части мочеточника, вызывая обструкцию в мочевых путях.

В основном, появившаяся обструкция в форме болевых ощущений в области поясницы схожа с почечной коликой, и требует инструментального вмешательства.

Извлечение камней из мочевых путей осуществляется уретероскопом или делается вторичное дробление.

Осложнениями после обструкции мочевых каналов каменными фрагментами бывает пиелонефрит до появления уросепсиса, кровоподтеков, кровоизлияния в околопочечную клетчатку.

Но такие осложнения редко появляются и не снижают преимуществ технологии.

Они прошли через это

Отзывы пациентов, которым успешно была проведена дистанционная литотрипсия.

Здравствуйте. На скорой меня отвезли в больницу с почечной коликой. После рентгена, узи и необходимых анализов, врачи обнаружили камень размером 5*6 мм. Он вышел из почки и застрял в верхней части мочеточника.

Я испытывала сильные боли, поэтому постоянно кололи обезболивающие. Но камень сам не вышел и мне назначили ДЛТ.

По мнению врачей, оперировать меня нельзя было и опасно. Тогда я нашла отделение дистанционной литотрипсии, где меня положили на стол, укололи обезболивающее.

Ощущения были не из приятных, после чего врач назначил Канефрон, обезболивающие средства и антибиотики. Как только камень вышел, я отправила его на исследование и по его составу смогла подобрать оптимальную диету.

Ольга, 27 лет

Уже около 20 лет у меня мочекаменная болезнь. Раньше камни вырастали небольшими и отходили сами. Это сопровождалось коликами, но спазмолитики и горячие ванны помогали избавиться от них без визита к врачу.

Но в прошлом году начались сильные колики и длительное время ничего не помогало. Обратилась в больницу, где сделали снимок с камнем 9 мм. Я боялась делать операцию, но назначили литотрипсию. Сделали внутримышечный укол и положили на кушетку.

Через рентген и УЗИ врачи направили аппарат на камень. Основными ощущениями были мягкие толчки. Понадобилось делать 2 сеанса, после чего камень раскололся и вышел через несколько дней с помощью физиотерапии и спазмолитиков.

Марина, 50 лет

Стоимость ДУВЛ

Литотрипсия камней почек должна выполняться в специализированной клинике.

Квалифицированный уролог выявляет размеры и расположение камня, что позволяет проводить операцию без последствий в короткие сроки.

Средняя цена дистанционной литотрипсии в Москве составляет 50 тысяч рублей.

Советуем так же прочесть:

Источник

Главная » Дистанционная литотрипсия » Ударно-волновая литотрипсия камней в почках: что это такое, какие показания и противопоказания, побочные эффекты, факторы риска, эффективность

Дробление камней в почках волнами

Ученые долгое время задавались вопросом: «как можно удалить камень в почке не разрезая ее»? Ответ был получен в 80-х годах. Был изобретен литотриптор, аппарат, генерирующий ударную-волну и на расстоянии разрушающий камни. Так, возник метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Данный метод основан на использовании медицинского высокотехнологичного оборудования, которое позволяет бесконтактно разрушать камни в почке с помощью ударных волн без какого-либо хирургического вмешательства. Данная процедура получила несколько других названий: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ).

Не смотря на разные названия, суть остается одной. Камни разрушаются под воздействием фокусированных волн. Рассмотрим более подробно ДУВЛ.

Показанием для назначения дистанционной литотрипсии являются:

наличие почечного камня аномального размера, который не может быть разрушен обычными методами;
затрудненное мочеиспускание;
боль, связанная с камнем в почках;
понижение вероятности заражения (в случае проведения открытой операции);
уменьшение возможности повреждения почки и иные противопоказания к открытым операциям и лапароскопии

Противопоказания к ударно-волновой литотрипсии:

беременность;
наличие аневризм брюшной аорты;
острые или хронические в стадии обострения болезни мочевыводящей системы (цистит, пиелонефрит, простатит, уретрит, почечная недостаточность, значительное снижение функциональности нефронов, кавернозный туберкулез почки, опухоли и кисты разной этиологии);
косвенными противопоказаниями являются физиологические особенности пациента (вес более 130 кг, рост выше 2 м, повышенное газообразование).

Эффективность дистанционной литотрипсии

Технические достижения в машинах литотрипсии улучшили точность прицеливания ударных волн. За счет этого процедуру можно litotripsiya выполнять быстрее и с меньшим количеством осложнений. Литотрипсия, вообще, эффективная процедура; хотя, некоторые камни могут требовать осуществления более чем одного сеанса. Эффективность дробления камней с помощью ударной волны достигает 90-97%.

Стоимость процедуры литотрипсии зависит от различных факторов, таких как, тип вашего медицинского страхования, наличия в регионе нескольких центров литотрипсии. Во многих случаях оценка может быть представлена до начала процедуры. Окончательная сумма зависит от результатов во время операции/процедуры и послеоперационной помощи, которая необходима.

Литотрипсия, как правило, очень безопасна, однако могут наблюдаться побочные эффекты и послеоперационные события:

боль в животе / дискомфорт, которые как правило проходят в течение нескольких дней;
редко, сгустки крови;
существует риск внутреннего кровотечения, которое может потребовать переливания крови;
инфекции почек и мочевого пузыря;
боли в области живота;
небольшие части сломленного камня могут преградить отток мочи (что может вызвать почечную колику);
повторное образование камня;
необходимость дополнительного сеанса, если камень не полностью выводится из организма.

Факторы, которые повышают риск осложнений во время и после операции дробления камней почек

Ожирение – как правило, выше степень ожирения, тем больше риск.
Курение, чем больший срок курения, тем выше вероятность осложнений.
Пожилой возраст.
Плохо контролируемый диабет.
Нарушение в функционировании почки.
Плохо функционирующая печень, о чем свидетельствуют повышенные функциональные тесты печени в крови.
Гипертония (повышенное артериальное давление), особенно если она плохо управляется.
Недостаточное питание, анорексия (недоедание с недостатком минералов и витаминов).
Плохая функция легких, о чем свидетельствуют аномальные функциональные тесты легких.
Многолетние хронические болезни (аутоиммунные нарушения, хронические инфекции, пониженный иммунитет).
Наличие тромбоза глубоких вен и эмболия легких.

Процедура дистанционной литотрипсии камней почек имеет несколько этапов:

Подготовительный
Основной
Послеоперационный

Рассмотрим подробнее данные этапы

Подготовительный этап

Перед процедурой литотрипсии, пациент должен пройти определенные тесты, такие как:

общий анализ крови и мочи;
рентгеновские снимки почек;
электрокардиография (ЭКГ);
ультразвуковая визуализация;
цистоскопия;
компьютерная томография (КТ ).

Для оценки рисков процедуры литотрипсии и избежания ненужных осложнений, очень важно предоставить нижеизложенную информацию для вашего врача.

Предоставить полный список принимаемых вами лекарств вашему врачу. Эта информация полезна по целому ряду причин. Например, это может помочь врачу избежать осложнений из-за взаимодействия препаратов.
Если у вас аллергия на какие-либо конкретные лекарства или продукты питания.
Если вы принимаете разжижители крови, такие как аспирин, варфарин, растительные добавки или любые другие такие лекарства.
Если у вас или членов вашей семьи есть нарушения кровотечения в анамнезе, или если есть тенденция к кровотечению больше, чем обычно.
Если у вас диабет, высокое кровяное давление, боли в груди или ранее страдали от сердечного приступа.
Если вы когда-либо были диагностированы сгустки крови в ногах (тромбоз глубоких вен) или легких (эмболия легких).
Если у вас в анамнезе частые переломы костей.
Лицам с кардиостимуляторами необходимо сообщить об этом своему врачу.
Список всех предыдущих хирургических процедур, которые вы перенесли, например: удаление аппендикса, желчного пузыря или любой другой части вашего тела; хирургическое восстановление любой части тела, например, грыжа, перфорация стенки кишечника и т. д.

За 2-3 дня до операции необходимо прекратить принимать продукты, вызывающие газообразование; перед процедурой делается очистительная клизма.

Основной этап литотрипсии

Во время основного этапа лечения, возможно введение рентген красящегося вещества, путем инъекций в вену. Рентгеновские снимки, сделанные после введения красителя, помогут в поиске камня. В некоторых случаях врачи вводят кровоостанавливающие препараты -для уменьшения риска кровотечения.

Обычно процедура бесконтактного разрушения камней проходит без анестезии. Однако, применение седативных препаратов наблюдается в высоком проценте случаев. Пациент ложиться на специальный стол. Врачи-урологи с помощью аппарата УЗИ или рентгеноскопического аппарата определяют точное положение камня и его расположение по отношению к частям тела. Литотриптер производит ударные волны, которые, проникая через кожу и тело, фокусируются на камне. Ударные волны разбивают камень на мелкие кусочки. Эти крошечные частицы затем удаляются, при последующем мочеиспускании.

Как правило, может потребоваться несколько сессий для полного удаления больших камней. Одна сессия занимает около часа времени.

Послеоперационный этап восстановления после дистанционной литотрипсии камней почек

Как правило, в нахождении в стационаре после процедуры литотриптического дробления камней, нет необходимости. В домашних условиях рекомендуется употреблять много жидкости, особенно 2 недели после процедуры. Этот увеличенный вход жидкости поможет вывести мелкие части камней из тела. Анальгетики могут быть приняты для того чтобы сбросить боль / дискомфорт. Полное восстановление после процедуры литотрипсии занимает около 2-3 дней.

Какие вопросы необходимо задать врачу, если Вы решитесь на процедуру литотрипсии:

Что такое Литотрипсия (ударно-волновая терапия камней в почках)?
Почему эта процедура необходима? Как это поможет?
Как скоро я должен это сделать? Это действительно необходимо сделать?
Кто является медицинским персоналом, участвующим в данной процедуре?
Где выполняется процедура?
Каковы риски при выполнении процедуры?
Какие осложнения, которые могут иметь место, во время восстановления?
Сколько времени потребуется для восстановления? Когда я могу возобновить нормальную работу?
Сколько таких процедур вы (врач) провели?
Требуются ли после процедуры последующие обследования, периодические посещения медицинского учреждения?
Каковы расходы?

Заключение

Литотрипсия избавляет от камней, но не от причины их возникновения. По этому после процедуры литотрипсии следует изменить образ жизни.

Источник

литотрипсия Уролитиаз (мочекаменная болезнь) – очень распространенная патология, которой страдают 3-5% населения планеты.

Существует множество способов избавления от камней в почках, мочевыводящих путях и мочевом пузыре.

Дистанционная литотрипсия – современная, неинвазивная технология, позволяющая с минимальным ущербом для здоровья человека избавить его от камней в почках.

Общая информация о процедуре

Дистанционная ударно волновая литотрипсия (ДУВЛ) – это измельчение камней с помощью ударных акустических волн, генерируемых специальным аппаратом – литотриптором.

действием звуковых импульсов камни измельчаются до того размера, при котором они могут самостоятельно покинуть организм или раствориться в моче.

Операция полностью неинвазивная. Скальпельного или пункционного проникновения в организм человека не требуется. Ударно-волновой аппликатор литотриптора находится снаружи человека и передает свою энергию конкрементам через ткани организма.

Точное наведение ударной акустической волны на камень производится с помощью ультразвукового и рентгеновского сканирования. По типу генерации акустических волн литотрипторы бывают:

электрогидравлическими;
электромагнитными;
пьезоэлектрическими.

Показания к применению

Показаниями к применению дистанционной литотрипсии является:

наличие камней в мочевыводящей системе с размерами 5-25 мм;
возможность их визуализации и фокусировки;
определенные химико-физические свойства конкрементов, делающие возможным их звуковое дробление.

Дистанционную литотрипсию можно применять для разрушения камней как у взрослых, так и детей любого возраста.

Максимальный вес, при котором возможно проведение операции – 130 кг.

Противопоказания к проведению

В силу особенностей ударно-волнового дробления дистанционная литотрипсия противопоказана в следующих случаях:

беременность и нахождение в менструальном периоде;
нарушение свертываемости крови;
острые или хронические в стадии обострения болезни мочевыводящей системы (цистит, пиелонефрит, простатит, уретрит, почечная недостаточность, значительное снижение функциональности нефронов, кавернозный туберкулез почки, опухоли и кисты разной этиологии);
воспалительные и гнойные процессы в других органах – легких, простате, желчном пузыре и пр;
болезни ЖКТ в стадии обострения;
сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
мерцательная аритмия, аневризм аорты, наличие электрокардиостимулятора;
очень твердые или имеющие особую структуру камни, которые не могут быть разрушены акустическими волнами (в частности, коралловидные конкременты);
невозможность точно навести на камень ударный импульс из-за особенностей пациента (патология опорно-двигательного аппарата или позвоночника, вес более 130 кг, рост выше 2 м, повышенное газообразование);
обструкция мочеточников ниже местонахождения камней;
осложнения после предыдущих процедур литотрипсии.

Нельзя применять дистанционную литотрипсию для разрушения уратных камней, состоящих из солей мочевой кислоты. В этом случае для растворения камней рекомендуется применять литолитическую (медикаментозную) терапию.

Возможен отказа от использования дистанционной литотрипсии и по другим индивидуальным причинам, который должен определить врач.

Преимущества метода

Достоинства дистанционной литотрипсии очевидны. Основная часть из них является следствием неинвазивности процедуры.

Тело больного не травмируется скальпелем или зондом, поэтому отсутствует необходимость в заживлении раны и длительном реабилитационном периоде.

Основные преимущества ДУВЛ:

эффективность и максимальная безопасность для пациента;
отсутствие значительных болей, короткий промежуток, во время которого может чувствоваться дискомфорт;
низкий риск осложнений;
малый период восстановления, быстрая «выписка» и возвращение к работе;
относительная дешевизна (по некоторым данным затраты на дистанционную литотрипсию примерно на 35-40% ниже, чем на контактную операцию).

Подготовка к операции

Чтобы литотрипсия прошла максимально легко и безопасно для пациента, ей должна предшествовать определенная подготовка.

Следует пройти полное клинико-лабораторное обследование для детального выявления количества и размеров камней, их точной локализации.

Должны быть вылечены все воспалительные процессы в организме с помощью антибиотикотерапии, инфузии и других медикаментозных процедур. Особенно, если они локализованы в мочевыделительной системе. Вот несколько основных правил:

за 2-3 дня до процедуры необходимо перестать принимать продукты, вызывающие метеоризм;
вечером накануне процедуры, а также в день ее проведения делается очистительное клизмирование.

Читайте также: Зрение и камни в почках

За несколько минут перед ДУВЛ водится в физиологический раствор в объеме 400-500 мл. Для облегчения вывода фрагментов раздробленного камня может понадобиться установка мочеточникового стента.

После того как больной фиксируется в специальном кресле или на столе литотриптора, производится подключение и настройка всех необходимых устройств – датчика ЭКГ, УЗИ, рентгена, аппликатора литотриптора.

Методы обезболивания

наркоз Проходя через тело, ударная волна обычно вызывает умеренную боль и дискомфорт, которые могут по-разному ощущаться больными в силу их индивидуальности. Если на пути импульса встречается кость (ребро), резонанс в костной ткани может вызвать повышенную боль.

Современные литотрипторы позволяют проводить литотрипсию без обезболивания. Однако, чтобы полностью избавить пациента от болевых ощущений, литотрипсия проводится с местным (чаще всего) или общим наркозом.

Требования, которые предъявляются к анестезии при дистанционной литотрипсии:

легкое управление обезболиванием;
повышение болевого порога для человека, проходящего литотрипсию;
отсутствие отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую деятельность, гемодинамику и психическое состояние (должна отсутствовать постнаркозная депрессия).

Выбор способа обезболивания зависит от состояния больного, места расположения камней, длительности процедуры и некоторых других факторов.

При нейролептаналгезии (внутривенная анестезия с сохранением сознания пациента) используют комбинацию нескольких препаратов – анальгина, кетамина, реланиума и пр. Анестезия сохраняется примерно в течение 1 часа и наступает через 10-12 минут после ввода анальгетиков.

Иногда применяют эндотрахеальный (ингаляционный) или эпидуральный (ввод обезболивающего препарат в эпидуральное пространство позвоночника) наркозы.

Накануне операции больному назначают седативные средства (феназепам, нозепам), которые снижают эмоциональное напряжение.

Как проходит литотрипсия

Обычно ДУВЛ проводится за один сеанс, но при необходимости их количество может быть увеличено до 4-х. Длительность сеанса составляет обычно 45-60 минут. За это время пациент может получить до 8000 ударных импульсов.

Начинается процедура с относительно слабых ударных импульсов с увеличенным временем между ними. Это необходимо для того, чтобы организм настроился на восприятие акустического воздействия.

Постепенно энергия и частота импульсов возрастает.

Сколько времени нужно для реабилитации

При дистанционной литотрипсии госпитализация обычно не требуется операция, проводится амбулаторно. Если не отмечено никаких осложнений, пациент отправляется домой сразу после операции.

Реабилитационный период формально составляет 3 месяца. Протекание этого периода без осложнений и вывод всех камней позволяет говорить о полной успешности операции. Но фактически реабилитация часто не требуется, больной со дня операции может вести обычный образ жизни. В течение двух недель пациент должен наблюдаться у врача и принимать назначенные им мочегонные препараты.

Осложнения и факторы которые могут повлиять на результат

узи почек Результат дистанционной литотрипсии зависит не только от характеристик литотриптора и опыта врача, но и от индивидуальных особенностей болезни:

начального размера камней;
их локализации и минерального состава;
длительности нахождения конкрементов в почке, мочеточниках или мочевом пузыре;
состояния системы мочевыделения (наличия хронических заболеваний);
индивидуальных особенностей организма больного – веса, состояния легких, сердца, ЖКТ.

Осложнения после литотрипсии классифицируются по времени их возникновения.

Во время действия

Во время литотрипсии может отмечаться:

аритмия или иные перебои в сердечной деятельности;
изменения в сторону повышения или понижения АД;
повышенная возбудимость пациента из-за активации ВНС.

После процесса удаления

в больнице Непосредственно послеоперационный период может выявить значительное количество осложнений, являющихся чаще всего следствием индивидуальных особенностей пациента, нарушениями подготовки к процедуре или недостаточным опытом врача. К ним относятся следующие.

Почечная геморрагия. К кровотечению может привести плохая свертываемость крови, вызванная приемом антикоагулянтов, пиелонефрит, менструация.

Выделение крови с мочой. Умеренная гематурия – нормальное явление при литотрипсии, которое наблюдается примерно в 80% случаев. Обычно она проходит после одного-двух мочеиспусканий и не длится больше суток. Если кровь в моче наблюдается более длительное время, необходимо обратиться к врачу для выяснения причины и недопущения массивного кровотечения.

Обострение хронических болезней мочевыводящей системы – пиелонефрита, цистита, уретрита.

Возможно образование субкапсулярной или периренальной гематомы (кровоизлияние под капсулу почки или в окружающие ткани).

Обструкция мочеточников вследствие перекрытия их фрагментами камней – одна из главных проблем ДУВЛ. После дробления камня его фрагменты начинают двигаться и могут закупорить мочеточник, вызывая почечную колику.

Длительность пребывания камня в мочеточнике может нарушить уродинамику с изменением прогноза болезни.

В период восстановления

Через несколько месяцев после литотрипсии может иметь место:

рубцовая стриктура (сужение) мочеточника;
стойкое повышение АД (редко).

Эффективность процесса

По некоторым данным эффективность ДУВЛ достигает 90-97%. Эффективность операции оценивается по прошествии не меньше 3 месяцев со дня процедуры. Операция считается успешной, если камни раздроблены на части не больше 3 мм, и их выход наружу произошел в трехмесячный период после операции.

Иногда бывает, что при распаде конкрементов часть их фрагментом превышают 3 мм и не выводятся самостоятельно наружу. В этом случае говорить о полностью успешной операции нельзя. Встречаются камни, которые не разрушаются даже при нескольких сеансах литотрипсии.

Заключение

ДУВЛ избавляет от камней, но не от мочекаменной болезни. Если причина образования камней не устранена, они будут продолжать формироваться.

Поэтому больному, перенесшему литотрипсию, необходимо кардинально изменить образ жизни в отношении питания, питья и избавления от вредных привычек для исключения в будущем камнеобразования.

Обо всем этом врач проконсультирует больного.

Источник