Доза ванкомицина при псевдомембранозном колите
Резюме. Псевдомембранозный колит (ПМК) — редкое, но опасное заболевание, вызванное микробом Clostridium difficile (C. difficile).
C. difficile in vitro проявляют различную чувствительность к антибиотикам, однако наиболее стабильная чувствительность наблюдается к ванкомицину и метронидазолу. Несмотря на то что ванкомицин обычно назначают в дозе по 500 мг, проведенные исследования показывают, что дозы 125 мг 4 раза в сутки бывает вполне достаточно для купирования воспаления. Прием ванкомицина предпочтителен в тяжелых случаях ПМК. Курс лечения антибиотиками составляет 10 дней. Если невозможен пероральный прием препаратов, их вводят через назогастральный зонд. В редких случаях, при тяжелом течении ПМК, возможно комбинированное применение ванкомицина (per rectum) и метронидазола (внутривенно), но следует помнить, что внутривенное введение препаратов менее эффективно.
Псевдомембранозный колит (ПМК) — редкое, но опасное заболевание, вызванное микробом Clostridium difficile (C. difficile). C. difficile — достаточно крупные (от 0,5–1,9 до 3,0–16,9 мкм) подвижные грамположительные бактерии, относящиеся к группе облигатных анаэробов (род Clostridium), образующие в неблагоприятных условиях овальные субтерминальные споры, которые устойчивы к нагреванию и способны к длительному (в течение нескольких лет) выживанию в аэробных условиях. Температурный оптимум роста вегетативных форм — 30–37 °С.
C. difficile широко распространены в природе, являясь постоянными обитателями кишечника многих видов животных (домашних и диких), а в некоторых случаях выявляются и в испражнениях здоровых людей различного возраста, включая новорожденных. Как показывают наблюдения, 3–6% здоровых людей являются носителями C. difficile. В стационарах частота выявления бактерионосителей C. difficile может быть выше. Здоровые дети первого года жизни, в том числе новорожденные, являются носителями C. difficile гораздо чаще — в 30–90%.
Несмотря на то что C. difficile не относятся к патогенным бактериям, тем не менее в определенных условиях они способны вызывать такие заболевания, как антибиотикоопосредованная диарея и ПМК.
Условия, необходимые для развития инфекции C. difficile, в том числе и ПМК:
- наличие источника инфицирования;
- пероральный прием антибиотиков или других групп препаратов, способных вызвать нарушение микробиоценоза кишечника;
- колонизация слизистой оболочки толстой кишки C. difficile и выработка экзотоксинов;
- индивидуальные факторы риска: возраст, предшествующие заболевания и госпитализации, длительность заболевания.
Хотя риск инфицирования при прямом контакте с бактериовыделителем или больным, как правило, невысок, однако длительный контакт может привести к развитию клинически манифестных форм инфекций, обусловленных C. difficile.
Имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что C. difficile не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника. Критическим фактором для развития инфекции C. difficile, в том числе и ПМК, является снижение колонизационной резистентности кишечника, в частности толстой кишки, как следствие нарушения микробиоценоза.
Антибиотикотерапия предшествует развитию ПМК в 60–85% случаях. ПМК развивается, как правило, либо непосредственно на фоне проводимой антибиотикотерапии, либо через 7–10 дней (в редких случаях позже) после прекращения антибиотикотерапии. Чаще всего развитие инфекции C. difficile отмечается на фоне приема цефалоспоринов III поколения, клиндамицина, ампициллина, амоксициллина с клавулановой кислотой, фторхинолонов. Макролиды и рифампицин достаточно редко выступают в роли кофакторов в развитии инфекции C. difficile. Следует помнить, что ни доза, ни кратность, ни даже способ введения препарата не влияют на возможность развития инфекции C. difficile. Были случаи, когда даже однократное введение антибиотика приводило к развитию антибиотикоопосредованной диареи и ПМК. Согласно наблюдениям, ПМК развивается у амбулаторных больных при применении пероральных антибиотиков с частотой 1–3 случая на 100 тыс. больных, а среди госпитализированных пациентов частота развития ПМК составляет 1 на 100 (в зависимости от профиля стационара).
Кроме того, описаны случаи развития инфекции C. difficile, в том числе и ПМК, при применении химиотерапии, антинеопластических препаратов, иммуносупрессивной терапии, препаратов золота, нестероидных противовоспалительных препаратов, антидиарейных средств, нейролептиков. Нарушение микроэкологии кишечника, сопровождающееся колонизацией C. difficile, отмечается при обширных операциях на брюшной полости, длительном использовании назогастральных зондов и клизм, у пациентов реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии, при почечной недостаточности и некоторых других состояниях.
Практика показывает, что наиболее часто инфекция C. difficile выявляется в хирургических стационарах, особенно у больных, перенесших операцию на кишечнике. Данное обстоятельство может иметь только одно объяснение: помимо того что обширные хирургические операции сами по себе могут способствовать развитию инфекции C. difficile, такие больные более чем в 90% получают антибиотики широкого спектра действия как с целью лечения, так и профилактики. И все же примерно у 10–11% хирургических больных инфекция C. difficile развивается без предварительного применения антибиотиков.
Ведущими факторами патогенности C. difficile являются токсические субстанции, вырабатываемые C. difficile: токсин А (ТА) и токсин В (ТВ), которые in vivo проявляют синергизм действия. ТА — это мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. ТВ — в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем ТА, однако его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина. Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой оболочки обусловлены действием только токсинов, поскольку сами C. difficile не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.
Средний возраст заболевших составляет 58–60 лет, хотя развитие инфекции C. difficile принципиально не зависит от возраста больных. Исключение составляют новорожденные и дети в возрасте до 1 года, у которых развитие инфекции C. difficile является нетипичным (в данной возрастной группе в кишечном эпителии отсутствуют рецепторы для токсинов C. difficile).
Спектр клинических проявлений инфекции C. difficile варьирует в широких пределах: от бессимптомного носительства и самокупирующейся диареи — до тяжелого колита. ПМК представляет собой крайнюю форму проявления инфекции C. difficile с возможным рецидивирующим течением, часто неблагоприятным прогнозом и требует особо сложного лечения.
Факторы риска развития колита, обусловленного C. difficile:
- Возраст старше 65 лет
- Почечная недостаточность
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Злокачественные новобразования
- Прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов
- Поступление больных из других стационаров
- Пребывание больного в отделении интенсивной терапии
Типичными для ПМК являются жидкий стул, боль в животе и лихорадка. В клинической картине ПМК доминирует диарейный синдром (в дебюте заболевания выявляют в 100% случаев), который в отдельных случаях бывает единственным проявлением заболевания. Частота дефекаций в сутки достигает ≥5 раз, доходя иногда до 20–30. Стул, как правило, небольшого объема, водянистый, часто содержит примесь слизи, тогда как примесь крови не характерна. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 8–10 нед. В отдельных случаях расстройство стула может носить перемежающий характер, когда диарея сменяется оформленным стулом, сохраняющимся в течение 1–2 дней. Рвота отмечается достаточно редко и в более поздние сроки заболевания, свидетельствуя о тяжести его течения. Учитывая длительный и упорный характер диареи, у больных с ПМК часто выявляются тяжелые электролитные расстройства (гипокалиемия), гиповолемия, снижение уровня альбуминов в плазме крови, развитие отеков вплоть до анасарки, гипотензия.
Фактически одновременно с диарейным синдромом у больных отмечается боль в животе разной интенсивности, преимущественно спастического характера, выраженность которой усиливается при пальпации живота. Чаще всего боль не имеет четкой локализации и определяется по ходу кишечника.
В единичных случаях манифестация заболевания может начинаться с лихорадки. В большинстве случаев температура тела у больных с ПМК держится на фебрильных цифрах, однако в последние годы участились случаи заболевания, при которых регистрируется гектическая лихорадка, превышающая 40 °С.
Характерным для ПМК является достаточно выраженный лейкоцитоз периферической крови, достигающий 15·109/л, а в ряде случаев выявляются даже лейкемоидные реакции, при которых количество лейкоцитов может достигать 40·109/л. Имеются отдельные наблюдения, когда ПМК у больных развивается на фоне лейкопении. Как правило, лейкопения регистрируется у больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественных опухолей. Течение ПМК у этих пациентов исключительно тяжелое и часто носит фульминантный характер с развитием бактериемии. Именно фульминантное течение ПМК представляет наибольшую трудность относительно диагностики в силу необычности выявляемой клинической симптоматики, поскольку в этом случае наблюдается комбинированное поражение толстой и тонкой кишки.
Для фульминантного течения ПМКхарактерно быстрое прогрессирование процесса. Диарейный синдром, являющийся ключевым для антибиотикоопосредованной диареи, при фульминантном течении ПМК может отсутствовать. Почти у половины больных регистрируют запор и признаки кишечной непроходимости. У этих пациентов выявляют признаки «острого живота», лихорадка бывает выше 38,4 °С. При компьютерной томографии брюшной полости выявляется асцит и значительное утолщение стенки толстой кишки. Несмотря на отчетливые клинические признаки «острого живота», свободный воздух в брюшной полости не определяется. Летальность при фульминантном течении ПМК достигает 58%.
ПМК может осложняться развитием токсического мегаколона, перфорацией толстой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсическим шоком.
Рецидивирующее течение ПМК отмечается в 20% у больных с первично установленным диагнозом после проведения стандартной антибиотикотерапии. Для больных, у которых выявлен хотя бы один рецидив, риск рецидивирующего течения ПМК возрастает до 45–68%. Механизм формирования рецидивирующего течения ПМК до сих пор до конца не выяснен. Полагают, что основной причиной является неполная санация кишечника от спор C. difficile, хотя не исключается возможность реинфицирования.
Факторы риска развития рецидивирующего течения ПМК:
- Наличие в анамнезе предшествующих эпизодов диареи, обусловленной C. difficile
- Заболевания, обусловленные 1 или 2 типом штамма C. difficile
- Длительные курсы антибиотикотерапии в анамнезе при лечении других инфекционных заболеваний
- Женский пол
- Начало заболевания весной
Диагностика инфекции C. difficile является сложной проблемой. Выделение возбудителя хоть и представляется важным, но имеет второстепенное значение в связи с медленным ростом бактерий. Важнейшим методом верификации диагноза ПМК является выявление токсинов C. difficile в стуле. Токсигенные штаммы C. difficile, вызывающие развитие ПМК, вырабатывают, как правило, оба токсина, однако золотым стандартом в диагностике ПМК может служить определение ТВ при тестировании культуры клеток, которое представляет собой наиболее чувствительный метод. В последние годы разрабатываются методы полимеразной цепной реакции как альтернатива цитотоксическому тесту.
Не утратили своего диагностического значения эндоскопические методы. Патологические изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе толстой кишки, и для их выявления достаточно провести сигмоидоскопию, однако у ⅓ больных патологические изменения локализуются только в проксимальном участке толстой кишки; в этом случае требуется проведение колоноскопии. Тонкая кишка также может вовлекаться в патологический процесс, однако данный факт выявляется только на аутопсии. При сигмоидоскопии и колоноскопии отмечают диффузную гиперемию и отечность слизистой оболочки кишечника с утолщением стенки кишки, хотя в стенке кишки выявляется незначительная воспалительная реакция, а в подслизистом слое — скопление лимфоцитов. На поверхности выявляют характерные фибринозные бляшки желтовато-белого цвета в диаметре от 2 мм до ≥2 см, покрывающие язвы слизистой оболочки кишечника. Эти бляшки могут сливаться, образуя псевдомембранозные поля. Псевдомембраны выявляются между прямой кишкой и левым изгибом ободочной кишки, но может поражаться и поперечная ободочная кишка.
При установлении диагноза ПМК лечение начинают незамедлительно. Прежде всего, если заболевание развилось на фоне антибиотикотерапии, необходима ее отмена. Характер и объем проводимых терапевтических мероприятий у пациентов с инфекцией C. difficile определяются клиническим вариантом заболевания. Асимптоматическое носительство, как правило, не требует специальных методов лечения.
Проводимая больным ПМК терапия преследует две основные цели: во-первых, необходимо купировать воспалительный процесс в кишечнике и, во-вторых, санировать кишечник от спор C. difficile.
Несмотря на то что антибиотики чаще всего служат причиной развития инфекции C. difficile, именно антибактериальная терапия является неотъемлемой частью стандартной базисной терапии ПМК, проведение которой ограничивает колонизацию кишечника C. difficile и купирует воспалительные изменения в кишечнике. Базисная антибактериальная терапия способствует достаточно быстрому купированию клинических проявлений заболевания: нормализация температуры тела наступает, как правило, уже в течение 24–48 ч, а частота и характер стула восстанавливаются на 1–13-й день (в среднем — 4,5 дня). У больных с фульминантным течением ПМК базисная терапия часто оказывается малоэффективной, поэтому в таких случаях проводят хирургическое лечение.
Обязательным условием проведения этиотропной терапии у больных с ПМК является энтеральное введение антибиотиков, поскольку при парентеральном их введении в кишечнике не создается достаточной концентрации и санация организма не наступает.
C. difficile in vitro проявляют различную чувствительность к антибиотикам, однако наиболее стабильная чувствительность наблюдается к ванкомицину и метронидазолу. В качестве базисной антибактериальной терапии можно применять и бацитрацин, однако в силу вариабельности и нестабильности фармакологического эффекта относительно C. difficile предпочтение отдают метронидазолу и ванкомицину. Несмотря на то что ванкомицин обычно назначают в дозе по 500 мг, проведенные исследования показывают, что дозы 125 мг 4 раза в сутки бывает вполне достаточно для купирования воспаления.Прием ванкомицина предпочтителен в тяжелых случаях ПМК. Курс лечения антибиотиками составляет 10 дней. Если невозможен пероральный прием препаратов, их вводят через назогастральный зонд. В редких случаях, при тяжелом течении ПМК, возможно комбинированное применение ванкомицина (per rectum) и метронидазола (внутривенно), но следует помнить, что внутривенное введение препаратов менее эффективно.
По материалам публикации Малова В.А. и соавт.
(Лечащий врач, 1999, 2–3), предоставленной компанией «ТЕВА УКРАИНА».
Источник
Действующее вещество
Ванкомицин (Vancomycin*)
Аналоги по АТХ
J01XA01 Ванкомицин
Фармакологическая группа
- Гликопептиды
Состав и форма выпуска
| Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий | 1 фл. |
| ванкомицина гидрохлорид (в пересчете на безводное вещество) | 0,5 г |
| 1 г |
во флаконах по 0,5 или 1 г; в пачке картонной 1 флакон.
Описание лекарственной формы
Лиофилизированная масса от белого до белого с желтоватым или розоватым оттенком цвета.
Характеристика
Ванкомицин является трициклическим гликопептидным антибиотиком, выделенным из Amycolatopsis orientalis.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие — антибактериальное.
Фармакодинамика
Бактерицидное действие ванкомицина проявляется в результате ингибирования биосинтеза клеточной стенки. Кроме того, ванкомицин может изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и изменять синтез РНК. Перекрестная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует.
In vitro ванкомицин проявляет активность в отношении грамположительных микроорганизмов, включая: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (в т.ч. гетерогенные метициллин-устойчивые штаммы), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (включая пенициллиноустойчивые штаммы), Streptococcus agalactiae, группу вириданс, Streptococcus bovis и энтерококки (например Enterococcus faecalis); Clostridium difficile (например токсигенные штаммы, принимающие участие в развитии псевдомембранозного энтероколита) и дифтероиды. К другим микроорганизмам, которые чувствительны к ванкомицину in vitro относятся: Listeria monocytogenes, роды бактерий Lactobacillus, Actinomyces, Clostridium и Bacillus.
In vitro некоторые изолированные штаммы энтерококков и стафилококков проявляют устойчивость к ванкомицину. Ванкомицин и аминогликозиды действуют как синергисты in vitro в отношении многих штаммов Staphylococcus aureus, стрептококков, не принадлежащих к энтерогруппе D, энтерококков и бактерий группы Streptococcus (группа вириданс).
Ванкомицин неактивен in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий и грибов.
Фармакокинетика
У лиц с нормальной функцией почек многократное в/в введение 1 г ванкомицина (15 мг/кг) (инфузия в течение 60 мин) создавало средние концентрации в плазме около 63 мг/л непосредственно после завершения инфузии; через 2 ч после инфузии средние концентрации в плазме — около 23 мг/л, а через 11 ч после инфузии — около 8 мг/л. Многократные инфузии 500 мг (введение в течение 30 мин), создавали средние концентрации в плазме около 49 мг/л после завершения инфузии; через 2 ч после инфузии средние концентрации в плазме — около 19 мг/л, а через 6 ч — около 10 мг/л. Концентрации в плазме при многократном введении аналогичны концентрациям в плазме при однократном введении.
Средний T1/2 ванкомицина из плазмы — 4–6 ч у больных с нормальной функцией почек. Около 75% введенной дозы ванкомицина выводится с мочой за счет клубочковой фильтрации в первые 24 ч. Средний Cl из плазмы — около 0,058 л/кг/ч, а средний почечный Cl — около 0,048 л/кг/ч. Почечный клиренс ванкомицина является достаточно постоянным и обеспечивает его выведение на 70–80%. Объем распределения колеблется от 0,3 до 0,43 л/кг. Препарат практически не метаболизируется. Как показала ультрафильтрация, при концентрации ванкомицина в сыворотке от 10 до 100 мг/л, 55% ванкомицина обнаруживается в связанном с белком состоянии.
После в/в введения ванкомицина гидрохлорид обнаруживается в плевральной, перикардиальной, асцитической, синовиальной жидкостях и в ткани ушка предсердия, а также в моче и в перитонеальной жидкости в концентрациях, ингибирующих рост микроорганизмов. Ванкомицин медленно проникает в цереброспинальную жидкость. При менингите отмечается проникновение препарата в спинно-мозговую жидкость. Ванкомицин проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.
Нарушение функции почек замедляет выведение ванкомицина. У больных с отсутствующими почками средний T1/2 — 7,5 дней. Общий системный и почечный клиренс ванкомицина может быть снижен у пожилых больных в результате естественного замедления клубочковой фильтрации.
Показания препарата Веро-Ванкомицин
эндокардит.
Ванкомицин эффективен как при монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами для лечения эндокардита, вызываемого Streptococcus viridans или S. bovis. При эндокардите, вызванном энтерококками (например Е. faecalis), ванкомицин эффективен только в сочетании с аминогликозидами.
Имеются сведения о том, что ванкомицин эффективен при лечении дифтероидного эндокардита. Ванкомицин успешно применяется в сочетании с рифампицином, аминогликозидами или с обоими антибиотиками при раннем эндокардите, обусловленном S. epidermidis или diphtheroids, после протезирования клапана.
В отдельных случаях ванкомицин показан для профилактики эндокардита;
сепсис;
инфекции костей и суставов;
инфекции нижних отделов дыхательного тракта;
инфекции кожи и мягких тканей.
Ванкомицин может также применяться при инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами в случаях:
– аллергии к пенициллину;
– непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины;
– инфекций, вызванных микроорганизмами, чувствительными к ванкомицину, но устойчивыми к другим антимикробным препаратам;
псевдомембранозный колит — в виде раствора для приема внутрь (см. «Способ применения и дозы»).
Противопоказания
гиперчувствительность к ванкомицину;
беременность (I триместр);
период грудного вскармливания;
неврит слухового нерва;
почечная недостаточность.
С осторожностью:
нарушение слуха (в т.ч. в анамнезе);
беременность (II и III триместр).
Применение при беременности и кормлении грудью
В I триместре беременности противопоказано, во II–III — применение возможно только по жизненным показаниям. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия
Организм в целом: анафилактоидные реакции.
Сердечно-сосудистая система: остановка сердца, приливы, снижение АД, шок (эти симптомы, в основном, связаны с быстрой инфузией препарата).
ЖКТ: тошнота, псевдомембранозный колит.
Система крови: агранулоцитоз, эозинофилия, нейтропения, тромбоцитопения.
Влияние на почки: интерстициальный нефрит, изменение функциональных почечных тестов, нарушение функции почек.
Кожные покровы: эксфолиативный дерматит, реакции гиперчувствительности, доброкачественный (IgA) пузырчатый дерматоз, зудящий дерматоз, сыпь, синдром «красного человека», синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница, васкулит.
Органы чувств: вертиго, звон в ушах, ототоксические эффекты.
У ряда больных, получавших ванкомицин, наблюдалось ототоксическое действие. Оно может быть преходящим или носить постоянный характер. Сообщается, что большинство таких случаев наблюдалось среди больных, которые получали избыточные дозы ванкомицина, с тугоухостью в анамнезе или у больных, получавших одновременное лечение другими препаратами с возможным развитием ототоксичности, например аминогликозидами.
Другие: озноб, лекарственная лихорадка, некроз тканей в местах инъекций, боль в местах инъекций, тромбофлебиты.
Во время или вскоре после слишком быстрой инфузии ванкомицина у больных могут развиться анафилактоидные реакции. Быстрое введение препарата также может вызвать синдром «красного человека», покраснения верхней части тела или боль и спазм мышц груди и спины. После прекращения инфузии указанные реакции обычно проходят в течение 20 мин, но иногда могут продолжаться до нескольких часов.
Взаимодействие
При одновременном в/в введении ванкомицина и неингаляционных общих анестетиков отмечались эритема, покраснение кожи и анафилактоидные реакции, возможен риск снижения АД или развития нервно-мышечной блокады. Введение ванкомицина в виде 60-минутной инфузии перед введением анестетика может снизить вероятность возникновения этих реакций.
При одновременном и/или последовательном системном или местном применении других потенциально ототоксичных и/или нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин В, АСК или другие салицилаты, бацитрацин, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, петлевые диуретики, полимиксин B, цисплатин, кислота этакриновая) требуется проведение тщательного контроля за возможным развитием данных симптомов.
Антигистаминные средства, меклозин, фенотиазины, тиоксантены могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, вертиго).
Раствор ванкомицина имеет низкий рН, что может вызвать физическую или химическую нестабильность при смешивании с другими растворами. Следует избегать смешивания с щелочными растворами.
Растворы ванкомицина и бета-лактамных антибиотиков являются несовместимыми при смешивании. Вероятность преципитации возрастает с увеличением концентрации ванкомицина. Необходимо адекватно промыть в/в систему между применениями данных антибиотиков. Кроме того, рекомендуется снизить концентрацию ванкомицина до 5 мг/мл и менее.
Способ применения и дозы
В/в, со скоростью введения не более 10 мг/мин. Рекомендуемая концентрация составляет не более 5 мг/мл; у больных, которым показано ограничение потребления жидкости, может применяться концентрация до 10 мг/мл. Однако при введении таких концентраций возрастает вероятность развития побочных явлений, связанных с инфузией.
Взрослым: доза для больных с нормальной функцией почек составляет 2 г в/в (по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин. Возраст и наличие ожирения у пациента могут потребовать изменения обычной дозы на основании определения концентрации ванкомицина в сыворотке.
Детям: обычная доза составляет 10 мг/кг и вводится в/в каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин.
Детям раннего возраста и новорожденным: для новорожденных начальная доза должна составлять 15 мг/кг, а затем — 10 мг/кг каждые 12 ч в течение 1-й недели их жизни. Начиная со 2-й недели жизни — каждые 8 ч до достижения возраста 1 мес. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин.
Больным с нарушенной функцией почек необходимо индивидуально подбирать дозу. Для подбора дозы ванкомицина для этой группы больных можно использовать уровень креатинина сыворотки. У пожилых больных ванкомицин имеет более низкий клиренс и больший объем распределения. У этой группы подбор дозы целесообразно проводить на основании концентраций ванкомицина в сыворотке. У недоношенных детей и у пожилых больных в результате сниженной функции почек может потребоваться значительное снижение дозы. Следует регулярно контролировать концентрацию ванкомицина в сыворотке. В приведенной ниже таблице указаны дозы ванкомицина в зависимости от клиренса креатинина.
Таблица
Дозы ванкомицина для больных с нарушенной функцией почек
| Клиренс креатинина, мл/мин | Доза ванкомицина, мг/24 ч |
| 100 | 1545 |
| 90 | 1390 |
| 80 | 1235 |
| 70 | 1080 |
| 60 | 925 |
| 50 | 770 |
| 40 | 620 |
| 30 | 465 |
| 20 | 310 |
| 10 | 155 |
Данные этой таблицы нельзя применять для определения дозы препарата при анурии. Таким больным следует назначать начальную дозу 15 мг/кг для быстрого создания терапевтических концентраций препарата в сыворотке. Доза, необходимая для поддержания стабильной концентрации препарата, составляет 1,9 мг/кг/24 ч. Больным с выраженной почечной недостаточностью целесообразно вводить поддерживающие дозы 250–1000 мг 1 раз в несколько дней (при Cl креатинина 10–50 мл/мин — 1 г каждые 3–7 дней, менее 10 мл/мин — 1 г каждые 7–14 дней). При анурии рекомендуется доза 1 г каждые 7–10 дней.
Приготовление раствора для внутривенного введения
Раствор для инъекций готовят непосредственно перед введением препарата. Для этого во флакон с сухим, стерильным порошком ванкомицина добавляют необходимый объем воды для инъекций, чтобы получить раствор с концентрацией 50 мг/мл. Требуется дальнейшее разведение приготовленного раствора.
Приготовленные растворы ванкомицина перед введением подлежат дальнейшему разведению до концентрации не более 5 мг/мл. Требуемую дозу разведенного вышеуказанным образом ванкомицина следует вводить путем дробных в/в инфузий в течение не менее 60 мин. В качестве растворителей можно использовать 5% раствор декстрозы для инъекций или 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций. Перед инъекцией приготовленный раствор для парентерального введения следует проверять визуально, если это возможно, на наличие механических примесей и изменение цвета.
Приготовление раствора для приема внутрь
Ванкомицин может применяться внутрь для лечения псевдомембранозного колита, вызванного С. difficile, вследствие применения антибиотиков, а также для лечения стафилококкового энтероколита. В/в введение ванкомицина не имеет преимуществ для лечения данных заболеваний. Ванкомицин не эффективен при приеме внутрь в случае других типов инфекций. Соответствующую дозу (взрослым — по 0,5–2 г 3–4 раза, детям — 0,04 г/кг 3–4 раза) можно приготовить в 30 мл воды и дать больному выпить ее или ввести через зонд. Для улучшения вкуса раствора к нему можно добавлять обычные пищевые сиропы. Продолжительность лечения — 7–10 дней.
Передозировка
Симптомы: усиление выраженности побочных явлений.
Лечение: корригирующая терапия, направленная на поддержание клубочковой фильтрации. Ванкомицин плохо удаляется при проведении диализа. Имеются сведения о том, что гемофильтрация и гемоперфузия через полисульфоновую ионообменную смолу приводят к увеличению клиренса ванкомицина.
Особые указания
При назначении новорожденным желателен контроль за концентрацией в сыворотке крови.
Быстрое введение (например в течение нескольких минут) ванкомицина может сопровождаться выраженным понижением АД и в редких случаях — остановкой сердца. Ванкомицин следует вводить в виде разведенного раствора в течение не менее 60 мин, чтобы избежать побочных реакций, связанных с инфузией.
Ванкомицин следует назначать с осторожностью пациентам с аллергией на тейкопланин, т.к. были зарегистрированы случаи перекрестной аллергии.
Больным, получающим ванкомицин в/в, должен периодически проводиться анализ крови и контроль функции почек.
Ванкомицин следует применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью (желательно определять концентрации ванкомицина в сыворотке крови при почечной недостаточности у пациентов старше 60 лет), поскольку высокие, сохраняющиеся длительное время концентрации препарата в крови могут увеличивать опасность проявления токсического действия препарата (Cmax не должны превышать 40 мкг/мл, а Cmin — 10 мкг/мл, концентрации >80 мкг/мл считаются токсичными). Для больных с почечной недостаточностью дозы ванкомицина должны подбираться индивидуально.
Ванкомицин является раздражающим агентом и поэтому диффузия растворенного препарата через сосудистую стенку может вызвать некроз прилегающих тканей. Могут наблюдаться тромбофлебиты, хотя вероятность их развития может быть уменьшена за счет медленного введения разбавленных растворов (2,5–5 г/л) и чередования мест введения препарата.
Условия хранения препарата Веро-Ванкомицин
При температуре не выше 25 °C. Приготовленный для ннфузии раствор – 14 сут (при температуре 2-8 °C), 24 ч (при температуре не выше 25 °C)
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Веро-Ванкомицин
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий и приема внутрь 500 мг — 3 года.
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий и приема внутрь 1000 мг — 3 года.
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 0.5 г — 3 года. После приготовления – 14 сут (при температуре 2-8 град.)
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 г — 3 года. После приготовления – 14 сут (при температуре 2-8 град.)
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Источник