Для вакцинопрофилактики кори используются

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА КОРИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Т.А. Бектимиров
ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Москва

Корь, несмотря на более чем 30-летнюю историю вакцинопрофилактики, остается важной проблемой здравоохранения не только в развивающихся странах, но и в ряде развитых стран. По данным ВОЗ корью ежегодно переболевает не менее 40 млн. детей, но регистрируется не более 10% из них. Корь в развивающихся странах остается одной из основных причин смертности детей. Ежегодно во всем мире от кори умирает свыше10 млн. детей [1,7].

Так, в 1994 г. от кори умерло детей больше, чем от всех остальных инфекций, включенных в расширенную программу иммунизации. В некоторых, наименее развитых странах, с корью связано до 20% детской смертности [2].

До 98 % смертности от кори приходится на детей развивающихся стран. В основном смертность от кори приходится на 25 наиболее крупных развивающихся стран, таких как Индия, Бангладеш, Нигерия, Заир и др. [1].

Основной причиной смертности от кори являются возникающие осложнения в виде пневмонии, диареи, нарушения питания. Корь может приводить к пожизненной инвалидности вследствие поражения мозга, а также в виде слепоты и глухоты. Заболевания корью преобладают в городах, особенно в бедных кварталах, с низким охватом детей прививками, слабой санитарией и перенаселенностью. Отсюда корь распространяется в сельскую местность в связи с миграцией населения.

До начала массовой иммунизации против кори в 1965-1967 гг. в США, Англии, Франции, СССР, а затем и в других странах в мире регистрировалось около 130 млн. случаев кори и около 8 млн. смертей. К 1990 г. охват прививками, благодаря расширенной программе (РПИ) иммунизации ВОЗ, достиг 80%, а заболеваемость снизилась на 78%, хотя охват прививками существенно варьировал. В некоторых развивающихся странах до сих пор охват прививками против кори стабильно остается немногим выше 50% [9].

По регионам ВОЗ охват прививками против кори составляет в Африканском регионе около 60%, Американском – 93 %, Восточно-Средиземноморском – 83%, Европейском – 87%; в регионе Юго-Восточной Азии – 85%, Западно-Тихоокеанском – 93%. Следовательно, на Африканском континенте почти половина детского населения не получает прививок против кори. Наилучшие показатели у Американского и Западно-Тихоокеанского региона [3].

В 1990 г. Всемирная конференция глав государств определила две глобальные задачи, имеющие целью к 1995 г. дальнейшее резкое снижение заболеваемости корью; на основе вакцинопрофилактики снижение на 95% смертности от кори (от уровня смертности 1990 г.) и на 90 % заболеваемости корью (от уровня 1990 г.). Обе задачи базировались из расчета смертности от кори и заболеваемости корью до создания Расширенной программы иммунизации (РПИ) ВОЗ. Эти задачи в долгосрочном плане рассматривались как важные ступени на пути глобальной ликвидации кори. РПИ ВОЗ для достижения в тех же временных сроках, поставила дополнительные задачи:

• охват противокоревой иммунизацией не менее 90% детей на первом году жизни на уровне стран, регионов и районов;
• снижение летальности от кори менее, чем до 1% во всех странах.

Хотя ни одна из этих целей не была достигнута в глобальном масштабе не только к 1995 г., но и к 2000 г., тем не менее, удалось благодаря вакцинации резко снизить заболеваемость и смертность от кори. Уже к 1994 г. смертность была снижена во всем мире на 85% и заболеваемость почти на 80%. К декабрю 1995 г. примерно в 2/3 стран – членов ВОЗ заболеваемость снизилась на 90% и примерно в половине стран мира смертность снизилась не менее чем на 95%.

Однако глобальные цифры маскируют широкие различия между отдельными регионами и странами. Только 2 странам в Юго-восточном регионе ВОЗ и 5 странам в Африканском регионе удалось уменьшить число случаев кори на 90%.

Единственным регионом ВОЗ выполнившим задачи, поставленные в 1990 г., были страны американского континента. Во всех странах этого региона снижена заболеваемость и смертность до упомянутых выше уровней. При этом была поставлена в дальнейшем задача элиминации кори во всех странах американского региона ВОЗ.

В целом, оказалось, что хотя при охвате прививками до 90% детей, и заболеваемость и смертность резко снижаются, но затем периодически возникают эпидемические вспышки с интервалом 4-5 лет; но они, как правило, носят ограниченный характер. При этом определенную часть заболевших составляют ранее привитые. Причинами этих случаев заболеваний могут быть следующие: а) высококонтагиозная природа вируса кори, преодолевающая вакцинальный иммунитет, несмотря на наличие специфических антител; б) дефекты в программах иммунизации, ведущие к неполному охвату прививками или ошибками в процессе вакцинации; в) отсутствие сероконверсий ввиду или использования неполноценных отдельных серий вакцины (несоблюдение холодовой цепи) или толерантности прививаемых лиц; г) передача вируса иммунными лицами или наличие асимтоматических случаев вакцинированной популяции.

Перечисленные причины принято делить на первичные и вторичные вакцинальные неудачи. Первичные вакцинальные неудачи связаны, главным образом, с нестандартностью отдельных производственных серий вакцины или ее частичной инактивацией при несоблюдении регламентированных условий хранения, транспортировки и применения. Главной причиной вторичных вакцинальных неудач являлась иммунизация детей, не достигших 12 месячного возраста, у части которых еще циркулируют в крови материнские противокоревые антитела. В зпидемиологических наблюдениях показано, что при вспышечной заболеваемости дети, получившие вакцину в 10-11 месячном возрасте, заболевали корью значительно чаще.

Несмотря на вышеупомянутые наблюдения ВОЗ было рекомендовано вакцинировать детей против кори в странах с низкой заболеваемостью в возрасте 12-15 мес. и в возрасте 9 мес. – в странах с высокой заболеваемостью. Более того, ВОЗ рекомендует вакцинировать детей высокого риска в лагерях беженцев, госпитализированных детей и детей от ВИЧ-положительных матерей первично в возрасте 6 мес. и затем повторно в возрасте 9 мес. [10]. Рекомендации ВОЗ основаны на эпидемиологических особенностях кори в разных странах, а также на результатах продолжительности циркуляции антител в крови детей первых месяцев жизни.

В частности, заболевания корью в гиперэндемичных странах возникают обычно у детей в 4-6 месячном возрасте. В развитых странах заболевания корью наблюдаются у детей не ранее, чем в 12 мес. после рождения. В африканских и азиатских странах во время эпидемий уровень заболеваний среди детей до 9 месячного возраста достигает от 18 до 45% [8]. Положение осложняется также тем, что у определенной прослойки детей после успешной первичной прививки с сероконверсией утрачиваются противокоревые антитела. В частности, в наблюдениях R.G. Mathias с соавт. [5] через 10-12 лет после вакцинации заболевали корью примерно 6% детей, имевших выраженную сероконверсию.

С целью предупреждения кори у детей более раннего возраста (4-6 мес.) была рекомендована вакцина из штамма Эдмонстон-Загреб, так называемая высокотитражная вакцина, которая могла индуцировать иммунитет, несмотря на наличие материнских антител. Однако, в результате применения этой вакцины в Африке было выявлено, что среди детей, получивших вакцину в раннем возрасте, регистрировалась отдаленная общая высокая смертность. Поэтому ВОЗ отказалась от высокотитражных вакцин и, по-прежнему, в программах ВОЗ используется вакцина из штамма Шварц [6].

В связи с вышеперечисленными проблемами в странах-членах ВОЗ используют разные препараты, разные схемы иммунизации и первичную иммунизацию и ревакцинацию проводят в неодинаковые сроки [3,9]. В частности, в 149 странах и территориях (далее страны) используется моновалентная коревая вакцина, 43 страны применяют комбинированную вакцину MMR, которая кроме коревого компонента содержит также вакцинные штаммы эпидемического паротита и краснухи; 19 стран применяют для первичной вакцинации коревую вакцину, а для ревакцинации – тривакцину MMR. Некоторые страны вместо тривакцины используют дивакцину, содержащую коревой и краснушный компоненты (Австрия, Франция, Люксембург, Оман).

Моновалентную коревую вакцину вводят в возрасте: 6-8 мес. – 3 страны, 9 мес. – 104 страны, 12 мес. – 18 стран и 15 мес. – 7 стран. Вакцину MMR в возрасте 10 мес. применяет одна страна (Ямайка), 12 мес. – 20 стран, 15 мес. – 18 стран, 14 мес. – 3 страны, 16 мес. – 1 страна (Словения), 18 мес. – 5 стран, 24 мес. – 1 страна (Словакия).

Ревакцинация как моновакциной, так и тривакциной проводится, как указано выше, в разные сроки. Число стран, использующих противокоревую моновакцину для ревакцинации по возрастному показателю, распределяется следующим образом: 12 мес. – 2 страны, 15 мес. – 3, 16 мес. – 2, 18-24 мес. – 1; 3 г. – 1, 4 г. – 1, 4-6 лет – 1, 5 лет – 1, 5-6 лет – 1, 6 лет – 5, 7 лет – 2, 9 лет -1, 12 лет – 1 и 14 лет – 1 страна.

Ревакцинация тривакциной по возрастным срокам по числу стран распределяется так: 3,5 – 5 лет – 1 страна; 5 лет – 2, 4-6 лет – 1, 6 лет – 6, 10 лет – 1, 10-16 лет – 1, 12 лет – 5, 14 лет – 1 страна.

Некоторые страны проводят две ревакцинации. Так, сроки вакцинации и ревакцинации в Бахрейне, использующем ММR, составляют 12 мес., 5-6 лет и 12 лет, Каймановых островах – 15 мес., 2-4 г. и 6 лет. В Парагвае, применяющем коревую вакцину, прививают в 9 мес., 15 мес. и 6-7 лет, Чехии – 15 мес., 21-25 мес. и 16 лет. В Новой Зеландии в возрасте 12-15 мес. и 11 лет вводят коревую вакцину, а в возрасте 15 лет – вакцину ММR.

Из республик бывшего СССР только Латвия прививает вакциной MMR в возрасте 15-18 мес. и 12 лет. Страны СНГ используют моновалентную коревую вакцину преимущественно в 12 мес. (Среднеазиатские республики в 8-9 мес.), а ревакцинацию проводят преимущественно в 6-7 лет. Лишь Узбекистан проводит ревакцинацию в 16 мес., а Таджикистан – в 3 года.

В 1991 г. Панамериканская санитарная конференция поставила задачу элиминации кори на американском континенте в 2000 г. Сходную задачу определил Восточно-Средиземноморский регион – элиминацию к 2007 г. Европейский регион планирует элиминировать корь к 2010 г. Глобальную эрадикацию кори предлагается осуществить к 2010-2020 гг., как задачу ХХI века в рамках Программы «Здоровье для всех» [4].

Многолетний опыт применения противокоревой вакцины свидетельствует, что наиболее успешной стратегией борьбы с корью является сочетание плановой иммунизации с кампаниями массовой иммунизации. Только такая стратегия позволяет прервать пути распространения коревой инфекции. ВОЗ также рекомендует срочное проведение в развивающихся странах «Ограниченных массовых кампаний» с охватом крупных городов и других районов высокого риска в Африке и Азии, обращая особое внимание на детей ранее непривитых.

Вторым важным элементом стратегии элиминации кори является эффективный эпидемиологический надзор для определения тенденции уровня заболеваемости и районов высокого риска. Страны, находящиеся в фазе элиминации кори, должны интенсифицировать свои усилия по выявлению всех случаев кори, сбору проб и лабораторного подтверждения каждого подозрительного случая кори. Эксперты ВОЗ и других организаций считают, что, используя современные вакцины, корь можно элиминировать в глобальном масштабе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бектимиров Т.А. ЖМЭИ, 1990, № 6, 104-108.
2. Aaby P. et al. Rev.Inf.Dis., 1988, v.10, pp 474-477.
3. EPI Information System. Global Summary, September 1998, WHO, Geneva, 1998.
4. Global Measles Eradication: Target 2010? EPI Newsletter, EPI in the Americas, 1996 vol. XVII, No. 4. pp 1-3.
5. Mathias R.G. et al. Am. J. Public Health, 1989, vol.79, pp 475-478.
6. Measles immunization before the age of the nine months. Lancet, 1988, vol.2, pp 1356-1357.
7. Murray C.J.L., Lopez A.D. Lancet, 1991, 349, pp. 1436-1442.
8. Sinha W.P.J. Trop.Pediatr., 1981, vol. 27, pp. 120-122.
9. State of the world’s vaccines and immunization. World Health Organization, United Nations Children’s Fund, 1996, pp. 38-44.
10. World Health Organization. Expanded Programme on Immunization. Global Advisory Group Meeting. Weekly Epidemiol.Rec., 1981, v.56, pp. 9-15.

Корь(лат.Morbilli) – крайне заразная вирусная инфекция, болеют которой только люди.

Заболеть может как ребенок, так и взрослый. Чаще корью болеют дети до 5 лет.

Для взрослых, не привитых против кори, также высок риск заражения, причем заболевание у них в большинстве случаев протекает в более тяжелой форме, чем у детей.

Младенцы до 1 года, как правило, сохраняют в крови материнские антитела (если сама мама защищена от кори), но к году их количество уменьшается, соответственно повышая риск развития заболевания.

Корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире. Большинство смертельных случаев происходит из-за осложнений кори. Чаще всего осложнения развиваются у детей до 5 лет и у взрослых старше 20.

В 1980 году, до широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 миллиона случаев смерти от кори.

В 2013 году произошло 145 700 случаев смерти от кори. В 2014 зарегистрировано 114 900 случаев смерти от кори.

Корь – это острое инфекционное заболевание с высоким уровнем восприимчивости. Индекс контагиозности (заразительности) приближается к 100%. Заболевание характеризуется высокой температурой, воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов, общей интоксикацией.

Как происходит заражение?

Течение кори происходит с последовательной сменой трех периодов: катарального, периода высыпаний, периода реконвалесценции.

Первые признаки заболевания появляются на 8-12 день после заражения и характеризуются лихорадкой, недомоганием, насморком, кашлем, воспалением слизистой глаз. В это время на слизистой оболочке щек появляются белые пятна, окруженные каймой (пятна Филатова-Коплика).

На 4-5 день болезни за ушами и на щеках появляются высыпания, которые распространяются на все лицо и шею. Сначала сыпь появляется на теле, а затем – на руках и ногах.

В период высыпания температура тела поднимается до 39 0С, нарастают симптомы интоксикации, усиливается насморк, кашель, светобоязнь, ухудшается сон. В течение 3-4-х дней сыпь исчезает в той же последовательности, как и появлялась.

Осложнения кори:

• Слепота

• Коревой энцефалит (приводящий к отеку головного мозга), происходит в 1 из 1000 случаев

• Пневмония

• Ларингиты и ларинготрахеиты, приводящие к развитию у детей ложного крупа

• Корь может активизировать течение туберкулеза

• Отит

• Корь у беременных женщин ведет к потере плода.

• 1 ребенок из 300 получает осложнение кори в виде энцефалопатии.

Особенно тяжело корь протекает у часто болеющих, ослабленных детей.

Профилактика кори

Специфического лечения при кори нет, поэтому необходимо своевременно принять меры профилактики данного заболевания. Главным и наиболее эффективным средством профилактики кори является вакцинопрофилактика.

В Российской Федерации применяются вакцины, зарегистрированные на территории страны, которые по своим характеристикам соответствуют всем требованиям ВОЗ.
Вакцинация проводится в плановом порядке, в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, который регламентирует сроки введения препаратов и предусматривает плановую вакцинацию всего населения.

Детям прививка делается в возрасте 1 года и в 6 лет.
Если вакцинация не была проведена вовремя или если отсутствуют сведения о прививках против кори, то она проводится взрослым также в 2 этапа с разницей в 3 месяца.

Вакцинация против кори показана взрослым до 35 лет (включительно), не болевшим, не привитым, привитым однократно, не имеющим сведений о прививках против кори.

Помимо этого, вакцинацию против кори должны проходить взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы), не болевшим, не привитым, привитым однократно, не имеющим сведений о прививках против кори.

После двукратного введения вакцины, так же, как и после переболевания корью, в 95% случаев формируется стойкий длительный иммунитет к этой инфекции.

Иммунизация по эпидемическим показаниям

Проводится лицам, имевшим контакт с больным корью (при подозрении на заболевание), не болевшим корью ранее, не привитым, привитым однократно – без ограничения возраста.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в первые 72 часа с момента контакта с больным.

Детям, имевшим контакт с заболевшим корью, которые не могут быть привиты против кори по той или иной причине (не достигшим прививочного возраста, не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом родителей от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится нормальный иммуноглобулин человека.

В некоторых случаях, после введения вакцины или человеческого иммуноглобулина, возникает митигированная корь – такая форма заболевания, которая протекает более легко, характеризуется отсутствием ряда симптомов, слабой интоксикацией.

Коревая вакцина является слабореактогенным препаратом, именно поэтому перечень противопоказаний к ее проведению весьма ограничен. К противопоказаниям относятся первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, аллергические реакции на предшествующее введение вакцины, содержащей коревой и/или паротитный компоненты, системные аллергические реакции на антибиотики из группы аминогликозидов. При легких формах ОРВИ и кишечных инфекций вакцинацию можно проводить после нормализации температуры.

Аллергические заболевания не являются противопоказанием к вакцинации. Корь у аллергиков может протекать в тяжелой форме.

Если по каким-либо причинам Вы не привили своего ребенка против кори, сделайте это без промедления, ведь корь совсем не безобидная инфекция.