Дивертикул при язвенном колите

Дивертикулитическая болезнь может осложняться кровотечением при дивертикулите, дивертикулезе и сегментарном колите. Кровотечение из дивертикулов происходит примерно в 5-15% случаев, треть из которых массовые. 50–90% кровотечений происходит с правой стороны дивертикула, так как стенка толстой кишки справа тоньше, шейки дивертикулов шире, контакт с прямой кишкой больше и шире.

Одним из основных признаков является безболезненная гематохезия. Большинство (80-90%) кровотечений из дивертикулов прекращается самопроизвольно. Во время оказания неотложной помощи проводят переливания эритроцитарных масс. Для определения источника кровотечения назначается компьютерная томография (КТ), ангиография или колоноскопия. В тяжелых случаях в случае неудачи эндоскопического лечения или эмболизации выполняется экстренная колэктомия.

Острый дивертикулит

Острый дивертикулит — это воспаление хотя бы одного дивертикула, которое встречается в 4-15% случаев у пациентов с дивертикулезом.

Острый дивертикулит

Заболеваемость дивертикулитом увеличивается с возрастом. Чаще всего это вызвано скопившимся копролитом, что приводит к механическому повреждению дивертикула. Воспаление в дивертикулярной полости распространяется на слизистую толстой кишки, междивертикулярная слизистая оболочка не повреждается.

85% пациентов с неосложненным дивертикулитом, который чаще всего проявляется болью в животе в левом нижнем квадранте живота, лихорадкой и лейкоцитозом также могут развиваться изменения в характере дефекации, тошнота, рвота, недержание мочи и повышение частоты воспалительных процессов. У 15% пациентов с дивертикулитом встречаются такие осложнения, как абсцессы, перфорации, флегмона, свищи толстой кишки, кишечная непроходимость или перитонит. У 15-30% пациентов с рецидивирующим острым дивертикулитом первый эпизод обычно бывает наиболее тяжелым.

Исследование первой линии для диагностики дивертикулита и его осложнений — КТ с использованием контрастного вещества. Острый дивертикулит классифицируют по модифицированным критериям Хинчи на основании результатов компьютерной томографии (таблица 3).

Другим важным исследованием для подозрения и диагностики острого дивертикулита является УЗИ брюшной полости, но оно менее чувствительно и специфично. Контрастное ультразвуковое исследование позволяет оценить перикишечную флегмону и реальное распространение абсцесса. Если размер абсцесса >3 см, возможно дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Ультразвук также полезен для наблюдения за состоянием пациентов, проходящих консервативное лечение.

Таблица 3. Классификация острого дивертикулита по критериям Хинчи


Стадия 0 – Клинически легкая
Этап IA	Этап IB	II этап	III стадия	IV этап
Периколит, флегмона	Периколический, мезоколезный абсцесс. Внутрибрюшинный, тазовый, забрюшинный или отдаленный абсцесс Общий перитонит.

10 лет назад антибиотики были неотъемлемой частью даже при лечении дивертикулита толстой кишки легкой степени. Считалось, что дивертикулит развивается из-за повреждения слизистой оболочки, микроперфорации и бактериальной транслокации, вызванных обструкцией дивертикула. Однако появились новые гипотезы, согласно которым дивертикулит — это воспалительный процесс, а не инфекционное состояние.

Недавние исследования показали, что антибиотики не ускоряют выздоровление и не уменьшают осложнений при дивертикулите легкой степени. Поэтому регулярный прием антибиотиков для лечения неосложненного дивертикулита в настоящее время не рекомендуется. Неосложненный острый дивертикулит 0 – IA стадии Хинчи можно лечить в амбулаторных условиях. Стационарное лечение показано при соблюдении одного или нескольких из следующих критериев:

сепсис;
микроперфорация (при КТ наблюдается несколько пузырьков воздуха возле толстой кишки в чаше или флегмоне);
иммуносупрессия (плохо контролируемый сахарный диабет, хроническое употребление высоких доз стероидов, иммунодепрессанты, вирусная инфекция иммунодефицита человека, иммунодефицит B- или T-лимфоцитов);
лихорадка – > 39 oC;
тяжелый лейкоцитоз;
сильная боль в животе или разлитой перитонит;
пожилой возраст (> 80 лет);
невозможность принимать пероральные лекарства или пить жидкости;
безуспешное амбулаторное лечение.

Лихорадка

Сильная боль в животе

Исследования показали, что лихорадка, лейкоцитоз и сильная боль в животе не были связаны с неэффективностью амбулаторного лечения, и в этих случаях следует учитывать общую клиническую ситуацию. Пероральная антибактериальная терапия определяется индивидуально. В случае появления признаков генерализованной инфекции или факторов риска можно назначить ципрофлоксацин 500 мг 2 мг / сут. в комбинации с метронидазолом 250-500 мг 3 об / мин, амоксициллин / клавулановая кислота 1 г 2 р. / сут. 7-10 дней.

Симптомы должны улучшиться в течение 2-3 дней. Пациентам, получающим лечение в домашних условиях, следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью, если состояние динамично ухудшается — боль в животе усиливается, становится постоянной, а у пациента наблюдается лихорадка.

Лечение осложненного дивертикулита толстой кишки зависит от его степени тяжести. Осложненный дивертикулит можно заподозрить, если концентрация С-реактивного белка превышает 150 мг / л. Острый дивертикулит IB-II стадии по Хинчи лечится в стационаре с помощью инфузионной терапии и системной антибиотикотерапии аэробными и анаэробными средствами.

Какие антибиотики более эффективны, не установлено. Одновременное назначение ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в день перорально или 200 мг 2 раза в день внутривенно) с метронидазолом (250-500 мг 3 раза в день или 500 мг внутривенно), амоксициллин с клавулановой кислотой (1000/200 мг внутривенно 3-4 мг / день), пиперациллин / тазобактам (4,5 г внутривенно 4 раза в день).

Антибиотикотерапия при лечении осложненного дивертикулита

Консервативное лечение успешно примерно в 70% случаев. Гнойники размером более 4 см рекомендуется дренировать чрескожно.

Сегментарный колит, связанный с дивертикулами

Сегментарный колит, связанный с дивертикулитом, – это хроническое воспаление толстой кишки, развивающееся в результате дивертикулеза. Частота случаев колеблется от 0,3 до 1,3 процента. Важно дифференцировать состояние с воспалительным заболеванием кишечника, поскольку сегментарный колит не требует длительного медикаментозного лечения. Прямая кишка, правая часть толстой кишки, остаются незатронутыми.

Для диагностики проводится колоноскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости или КТ брюшной полости. Легкое заболевание лечится антибиотиками (ципрофлоксацин и метронидазол в течение 7 дней), месалазином (2,4-3,2 г/день в течение 4 недель, затем 1,6 г/день) и пробиотиками. В более тяжелых случаях требуются системные глюкокортикоиды или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа.

КТ брюшной полости

Течение болезни доброкачественное, но в 12% случаях больных оперируют, в 8% патология прогрессирует до язвенного колита.

Первичная профилактика острого дивертикулита

Для первичной профилактики острого дивертикулита могут использоваться диета с добавлением клетчатки, рифаксимин и месалазин. Люди с высоким потреблением клетчатки имеют более низкий риск дивертикулеза и дивертикулита. Было обнаружено, что у вегетарианцев риск развития дивертикулярной болезни составляет на 31% ниже, чем у мясоедов.

Диета с добавлением клетчатки

Риск дивертикулеза больше всего снижается за счет клетчатки в зерновых и фруктах. Потому европейские руководящие принципы для профилактики острого дивертикулита рекомендуют диету с добавлением клетчатки. Данные большинства исследований показывают, что совместное применение рифаксимина с клетчаткой приводит к лучшим результатам и снижает частоту дивертикулита.

Данных об эффективности месалазина в снижении частоты острого дивертикулита недостаточно, и поэтому в настоящее время он не рекомендуется для первичной профилактики.

Вторичная профилактика острого дивертикулита

Для вторичной профилактики острого дивертикулита могут использоваться рифаксимин или месалазин. Анализ показал, что циклическое совместное введение рифаксимина с клетчаткой было более эффективным в предотвращении рецидивов острого дивертикулита, чем одно волокно (частота рецидивов составила 10,4% и 19,3% соответственно; p = 0,033).

Циклический рифаксимин более эффективен, чем плацебо — частота рецидивов острого дивертикулита через 1 год составляет 10% и 67% соответственно. В европейских руководствах говорится, что рифаксимин снижает риск рецидива дивертикулита, но рекомендации Германии и США не рекомендуют рифаксимин для вторичной профилактики.

Исследования показали, что месалазин не защищает от рецидива острого дивертикулита, и поэтому его использование для вторичной профилактики острого дивертикулита не рекомендуется в большинстве руководств.

Выводы

Во всем мире растет число случаев дивертикулеза толстой кишки, поэтому в последние 5-6 лет были предприняты попытки разработать научно обоснованные рекомендации по лечению и профилактике этого заболевания. Существующие данные о лечении LPG, первичной и вторичной профилактике острого дивертикулита неоднозначны и часто основаны на неконтролируемых исследованиях.

Лечить бессимптомный дивертикулез нет необходимости. Наиболее эффективное средство лечения ХБП — прифаксимин в сочетании с диетой с добавлением клетчатки или месалазином. Для первичной профилактики острого дивертикулита рекомендуется применять рифаксимин в сочетании с диетой, богатой клетчаткой.

Доказано, что обычные антибиотики не требуются для лечения неосложненного дивертикулита и должны применяться избирательно. Между тем, при осложненном дивертикулите антибиотики являются одним из важнейших методов лечения.

Источники: Ланас А., Абад-Бароджа Д., Ланас-Гимено А. Прогресс и проблемы в лечении дивертикулярной болезни: какое лечение? Therap Adv Гастроэнтерол. 2018; Каработти М., Аннибале Б. Лечение дивертикулярной болезни: последние данные и клинические последствия. 2018; Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, Kaiser AM. Дивертикулит в Соединенных Штатах: 1998–2005 годы: изменение моделей болезни и лечения. Ann Surg. 2009; Андевег К.С., Малдер И.М., Фелт-Берсма Р.Дж. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению острого левостороннего дивертикулита толстой кишки. Dig Surg. 2014; 6Kruis W, Germer CT, Leifeld L. Дивертикулярная болезнь: Рекомендации Немецкого общества гастроэнтерологии, болезней пищеварения и обмена веществ и Немецкого общества общей и висцеральной хирургии. Пищеварение. 2014; Бинда Г.А., Куомо Р., Лаги А. и др. Параметры практики лечения дивертикулярной болезни толстой кишки: рекомендации Итальянского общества хирургии толстой кишки и прямой кишки (SICCR). Tech Coloproctol. 2015; Столлман Н., Смолли В., Хирано И. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по ведению острого дивертикулита. Гастроэнтерология. 2015.

Продолжение статьи

Девертикулез толстой кишки — часть 1
Девертикулез толстой кишки — часть 2

Поделиться ссылкой:

Источник

Дивертикулит – это заболевание кишечника, характеризующееся воспалением слепо заканчивающихся выпячиваний его стенки (дивертикулов). Патологическое состояние проявляется периодической болью в нижней части живота, преимущественно слева, расстройством стула, необильными кровотечениями, повышением температуры, общей слабостью, реже – тошнотой и рвотой. Для диагностики дивертикулита применяются эндоскопия толстого кишечника, ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия и лабораторные методы исследования. Лечение патологии заключается в назначении антибиотиков и проведении хирургического вмешательства по показаниям.

Общие сведения

Дивертикулит является воспалительным заболеванием кишечника, развивающимся на фоне застоя кишечного содержимого в дивертикулах – выпячиваниях стенки кишки. Наблюдается в 1,5 раза чаще у женщин по сравнению с мужчинами. Данное патологическое состояние преимущественно регистрируется у людей старше 40 лет, реже развивается у детей. Несмотря на то, что дивертикулы кишечника имеются у 50% людей старше 60 лет, воспалительный процесс возникает только у 20% этих пациентов. В последнее время количество больных, страдающих дивертикулитом, резко выросло, что связано с употреблением большого количества мясных и мучных изделий. При этом в Азии, где люди едят более здоровую пищу, заболевание наблюдается реже. Разработкой новых методов лечения данной патологии занимаются специалисты в сфере клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Дивертикулит

Причины дивертикулита

Воспаление развивается в месте локализации дивертикула, который имеет вид слепого выпячивания полого органа. Дивертикулы обнаруживаются у большого количества людей, однако они осложняются дивертикулитом только у пятой части пациентов. Данный патологический процесс возникает под влиянием различных причин, которые провоцируют воспаление. В частности, дивертикулит может развиться при употреблении пищи, бедной клетчаткой, поскольку она приводит к запорам. Если человек употребляет с пищей меньше 30 г пищевых волокон в сутки, то он имеет повышенный риск возникновения данной патологии. У таких пациентов содержимое кишечника плотное и недостаточно увлажненное, что приводит к застою каловых масс, повреждению слизистой оболочки, активации и усиленному размножению патогенной кишечной флоры. На фоне этих изменений и развивается дивертикулит.

Одной из причин заболевания является воспалительный процесс в толстой кишке. В частности, дивертикулит может развиваться на фоне спастического, язвенного или инфекционного колита, а также различных кишечных инфекций. Инфекционные агенты могут попадать в дивертикулы и там активно размножаться. При ослаблении местного иммунного ответа бактерии приводят к развитию дивертикулита. Риск возникновения данного патологического процесса увеличивается с возрастом, что связано с уменьшением тонуса мышц и снижением перистальтики. Кроме того, у пожилых людей слизистая оболочка кишечника становится тоньше, а локальный иммунитет постепенно снижается.

Дивертикулы могут воспаляться при дисбактериозе или на фоне снижения общего иммунитета. Глистное заражение часто приводит к повреждению слизистой оболочки и нарушению микрофлоры, при этом возникают благоприятные условия для размножения патогенных бактерией, которые заселяют слизистую оболочку дивертикулов. В возникновении дивертикулита существенную роль играет наследственная предрасположенность.

Симптомы дивертикулита

Патология не имеет типичных признаков, часто принимается за приступ острого аппендицита, заболевания женских половых органов или болезни почек. Одним из основных симптомов дивертикулита является боль в нижней части живота. Чаще всего боль локализуется в левой его половине. Это связано с тем, что дивертикулез чаще всего поражает сигмовидную кишку. Пациент ощущает точечную боль в конкретном месте. Болевые ощущения могут быть преходящими или постоянными, длящимися в течение нескольких дней. Боль часто усиливается при физической активности, смехе или кашле. Также ощущения становятся сильнее при надавливании на пораженный участок кишечника. После опорожнения кишечника боль не ослабляется, а, наоборот, может становиться сильнее, что объясняется напряжением мышц живота при натуживании.

Следующим важным симптомом дивертикулита является расстройство стула, которое проявляется чередованием поносов и запоров. Запоры могут быть связаны с тем, что пораженный участок кишечника спазмируется, и его просвет резко сужается. При расслаблении кишки в последующем возникает понос. Также причиной диареи может быть нарушение всасывания воды в толстом кишечнике на фоне дивертикулита. При данном патологическом состоянии может определяться кровь в кале. Появление кровянистых выделений связано с тем, что в месте локализации дивертикула при воспалении могут формироваться кровоточащие язвы и эрозии. Кровянистые выделения обычно необильные. Они проявляются в виде следов крови на туалетной бумаге или каловых массах после дефекации. Кровотечения отмечаются только у 10% больных, страдающих дивертикулитом. В редких случаях воспаленный дивертикул может перфорироваться, а его содержимое попасть в брюшную полость, вызвав перитонит.

При выраженной воспалительной реакции дивертикулит проявляется гипертермией. Лихорадка в данном случае будет связана с попаданием в кровь специфических веществ – пирогенов. Повышение температуры при дивертикулите возникает вследствие активации защитных сил организма, направленных на борьбу с воспалением. Также симптомами дивертикулита часто являются тошнота, снижение аппетита, рвота и общая слабость – клинические проявления интоксикации.

Диагностика

Физикальное обследование играет важную роль в диагностике дивертикулита. При пальпации живота врач-проктолог определяет воспаленный и спазмированный отдел толстой кишки. Крупный дивертикул обычно прощупывается в виде круглого болезненного образования. При надавливании в области воспаленного дивертикула возникает болезненность. Для диагностики дивертикулита используются инструментальные методы исследования: эндоскопия толстого кишечника (колоноскопия), рентгенография с контрастом, УЗИ органов брюшной полости и в отдельных случаях лапароскопия. Из лабораторных методов применяются общий анализ крови и оценка биохимических показателей.

Колоноскопия является основным методом диагностики дивертикулита. Данное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику заболевания с неспецифическим язвенным колитом, запорами, кишечной непроходимостью и опухолью толстого кишечника. Во время эндоскопии толстого кишечника при дивертикулите обнаруживаются поврежденные устья дивертикулов с воспалением слизистой оболочки вокруг них. Исследование дает возможность уточнить локализацию кровоточащих участков и оценить интенсивность кровотечения.

Рентгенографическое исследование толстого кишечника с барием (ирригоскопия) позволяет диагностировать дивертикулит, если невозможно проведение колоноскопии, или она дает неоднозначные результаты. Дивертикулы на рентгенографии определяются в виде образований округлой формы, которые имеют диаметр от 0,5 до 5 см. При дивертикулите на рентгенограмме визуализируются одиночные и множественные выпячивания, а края дивертикулов имеют неровные зазубренные контуры. Если на фоне данного патологического состояния происходит перфорация дивертикула с формированием свища, то при проведении рентгенографии свищ будет визуализироваться в виде контрастирующегося тяжа, который распространяется в направлении других органов.

УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить увеличение толщины кишечных стенок, которое часто имеет место при дивертикулите. Если дивертикул заполняется каловыми массами, то на УЗИ его можно увидеть как мешковидное выпячивание с плотным содержимым. Лапароскопия позволяет визуализировать воспаленный дивертикул и сразу же удалить его. Важную роль играют лабораторные методы диагностики, основным из которых является общий анализ крови. При дивертикулите в общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево и повышение СОЭ, которые являются признаками воспаления.

Лечение дивертикулита

Лечение осуществляется в проктологическом отделении или амбулаторно. Основными препаратами для консервативной терапии заболевания являются антибиотики, которые необходимо принимать в течение 1-2 недель. Во время лечения дивертикулита противопоказаны слабительные и клизмы, так как они увеличивают давление в кишечнике. Также важно придерживаться определенной диеты, которая исключает продукты, вызывающие вздутие кишечника и запоры. Необходимо снизить употребление белого хлеба, риса, молока, винограда и бобовых. Их рекомендуется заменить хлебом из цельной муки, морской капустой, хлопьями, ягодами, грушами и другими фруктами, содержащими клетчатку.

В ряде случаев больным дивертикулитом показано хирургическое лечение. Оно проводится при нагноении дивертикула, интенсивном кровотечении, формировании свищей, частых обострениях дивертикулита, кишечной непроходимости и перитоните. В зависимости от ситуации оперативное лечение, заключающееся в удалении воспаленного дивертикула, может проводиться планово или экстренно.

Прогноз и профилактика

При своевременном правильном лечении прогноз дивертикулита благоприятный. Для профилактики заболевания рекомендованы регулярные занятия спортом, употребление богатых клетчаткой продуктов, обильное питье (не менее 2 литров в сутки) и поддержание иммунитета. Также следует избегать запоров и травмирующих манипуляций на толстом кишечнике. Все эти профилактические мероприятия позволят минимизировать вероятность развития дивертикулита у пациентов, имеющих дивертикулез кишечника.

Источник