Дифференциальная диагностика сыпи при кори

Несмотря на широкий охват населения вакцинопрофилактикой, проблема распространения кори не теряет своей актуальности. В крупных мегаполисах ухудшению эпидемиологической обстановки способствует миграция граждан из различных регионов, развитое железнодорожное и авиасообщение, рост отказов от вакцинации с увеличением количества серонегативных лиц. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время отмечается повышение числа заболевших корью [1]. С января по август 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,16 на 100 тыс. населения, в то время как за аналогичный период 2016 г. — 0,05. Зарегистрировано 240 случаев заболевания, что в 3,1 раза больше, чем в прошлом году (78 случаев). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].

В настоящее время отмечается увеличение числа заболевших корью за счет взрослого населения с затяжным течением, повышением количества тяжелых форм и неблагоприятных исходов. В связи с этим становится актуальной проблема диагностики кори на амбулаторном этапе с выделением ее форм: типичной, митигированной (ослабленной) и абортивной формы [2]. Практикующему врачу необходимо поставить предварительный диагноз непосредственно после первого осмотра пациента, ориентируясь на клинические симптомы. Отсутствие возможности срочного подтверждения или опровержения экспресс-методами в условиях «у постели больного» провоцирует непрофильные госпитализации с высокой вероятностью распространения инфекции среди пациентов с различной другой патологией. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены нетипичным течением кори у взрослых и ранее вакцинированных, сходством с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами в сочетании с интоксикационным синдромом: краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, скарлатиной, парвовирусной и некоторыми другими инфекциями, а также с аллергической (лекарственной) сыпью [3].

Этиология

Возбудитель вируса кори — РНК-содержащий морбилливирус из семейства парамиксовирусов, сферической формы, размером до 120 нм, состоит из нуклеокапсида, гемагглютинина, гемолизина и мембранного белка [2]. Несмотря на низкую устойчивость, обладает высококонтагиозными свойствами. Вероятность развития заболевания у невакцинированного человека после контакта с больным корью близка к 100% [2]. Путь передачи — воздушно-капельный, источник — больной человек с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после появления сыпи. Высокая восприимчивость в отсутствие специфической профилактики или перенесенной кори в анамнезе отмечается в любом возрасте [4, 5]. Иммунитет у переболевших формируется стойкий. Однако поствакцинальная защита имеет тенденцию к снижению спустя 10 лет, что служит фактором возникновения абортивной и митигированной кори. Эти формы отличаются отсутствием этапности и стертой картиной [4, 5].

Патогенез

Возбудитель кори тропен к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и эпителию, что обуславливает ворота инфекции и дальнейшее поражение возбудителем конъюктивы, кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости. Не исключен занос инфекции в центральную нервную систему с развитием коревого энцефалита.

Клиническая картина

Инкубационный период вируса кори зависит от формы заболевания и варьирует от 7–14 дней при типичной форме до 21 дня (митигированная корь). Тем не менее периоду непосредственно высыпаний предшествует интоксикационный синдром. Он характеризуется гипертермией, слабостью, общим недомоганием. У большинства пациентов отмечается сухой надсадный кашель, ринорея, конъюнктивит или блефарит с обильным отделяемым. При этом на слизистой оболочке мягкого неба образуется специфическая коревая энантема, представленная мелкими красными включениями. Одновременно с этим на слизистой в полости рта образуются патогномоничные для кори пятна Бельского–Филатова–Коплика: белесоватые включения, возвышающиеся над уровнем слизистой, отграниченные красной каймой. Завершению начального периода предшествует снижение температуры, которая вновь повышается с появлением сыпи на 3–4 день. Ключевой характеристикой сыпи при кори является ее выраженная этапность: первому дню соответствуют элементы сыпи на лице, шее; на второй день сыпь поражает туловище, руки и бедра; на третий день захватывает голени и стопы. Первичным морфологическим элементом кори являются папулы (около 2 мм), окруженные пятном неправильной формы. Элементы сыпи склонны к слиянию. К концу третьего дня сыпь на лице начинает бледнеть и также поэтапно сходит, оставляя после себя очаги пигментации и шелушения. Аускультативно типичны рассеянные сухие хрипы, возможно присоединение вторичной инфекции [4–7].

Дифференциальный диагноз

Диагностика кори не представляет трудностей в период разгара болезни. Иная картина представлена в случае митигированной кори — она протекает относительно легко, температура тела не превышает субфебрильных цифр, катаральные явления сглажены, пятен Бельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности (табл. 1) [2, 6].

Критерии дифференциальной диагностики кори

Как видно из табл. 1, большинство выявляемых при кори симптомов характерны и для других нозологий. При осмотре пациента далеко не всегда удается выявить патогномоничный признак — пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. Выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные красной каймой, можно обнаружить напротив малых коренных зубов, иногда на губах и деснах, на 3–5 день от начала заболевания, непосредственно перед появлением экзантемы. Затем в течение 1–2 суток они исчезают. С неспецифичностью и невозможностью однозначной интерпретации клинических симптомов кори связано значительное число расхождений предварительного и заключительного диагнозов.

С целью улучшения качества диагностики в амбулаторных условиях нами был разработан способ оценки вероятности кори по данным анамнеза и клиническим симптомам.

Материалы и методы исследования

Была проанализирована клиническая картина и доступные анамнестические сведения на момент первого осмотра врачом у 20 пациентов с подтвержденной впоследствии лабораторными методами корью. Группу сравнения составили 20 больных, которым этот диагноз был поставлен ошибочно. Оценка проведена среди осмотренных и госпитализированных бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в 2016–2017 гг. Пациенты были в возрасте от 6 месяцев до 75 лет. Подтверждение диагноза проводилось по клинической картине в динамике в сочетании с серологическим методом — по наличию вирусспецифичных антител (иммуноглобулинов класса М).

Результаты и обсуждение

Основные анамнестические сведения и клинические симптомы, позволившие поставить правильный диагноз, представлены в табл. 2. При этом было обращено внимание на то, что только сочетание 8 и более из перечисленных характерных признаков достоверно указывало на заболевание. Нельзя не учитывать и вероятность развития клинической картины у пациентов с наличием от 5 до 8 симптомов. В таких ситуациях возможно либо наблюдение в домашних условиях при нетяжелом состоянии, либо госпитализация в отдельный бокс с соблюдением всех мер профилактики инфицирования окружающих. При наличии менее 5 признаков диагноз впоследствии не подтверждался. Разработанный способ учитывает все имеющиеся на сегодняшний рекомендации по клинической диагностике кори [2, 4, 6, 7]. Вместе с этим он позволяет стандартизировать оценку клинической картины и данных анамнеза, что необходимо в работе врачей амбулаторно-поликлинического звена и службы скорой и неотложной помощи.

Оценка вероятности кори

Выводы

Дифференциальная диагностика кори в амбулаторных условиях (на догоспитальном этапе) представляет собой непростую задачу, особенно если речь идет об абортивных и митигированных формах. Разработанный способ оценки вероятности кори позволяет стандартизировать диагностику по клиническим и анамнестическим данным в условиях, когда иные способы подтверждения невозможны по объективным причинам.

Литература

Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-март 2017 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=9055.
Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.
Зверева Н. Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения // РМЖ. 2014. № 3. С. 247.
Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 1032 с.
Поздеев О. К. Медицинская микробиология // Под. ред. В. И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. 768 с.: ил. (Серия «ХХI век».)
Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с.
Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук
Д. А. Хавкина**
П. В. Чухляев**

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** Московский медицинский университет «РЕАВИЗ», Москва

1 Контактная информая: ruzhencova@gmail.com

Критерии дифференциальной диагностики кори на догоспитальном этапе/Т. А. Руженцова, Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 40-42
Теги: инфекция, вирус кори, сыпь, кашель

Источник

Корь — это высококонтагиозное заболевание, которое вызвано вирусом кори и проявляется макулопапулезной сыпью, кашлем, насморком, конъюнктивитом и патогномоничной энантемой (пятна Коплика) с инкубационным периодом около 10 дней.

Этиология

Корь вызывается сферическим РНК-вирусом рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Он довольно большой, с геномной РНК. Он связан с вирусами чумы собак и крупного рогатого скота, но вирус кори отличается от этих 2-х вирусов, поскольку не содержит специфичных нейраминидаз, а также обладает свойством гемагглютинации, в то время как другие вирусы им не обладают. Вирус кори термолабилен.

Естественным резервуаром являются люди, хотя могут инфицироваться и обезьяны. Лабораторными штаммами можно заразить хомяков и мышей.

Патофизиология

Вирус кори передается воздушно-капельным путем и поражает эпителиальные клетки носа и конъюнктиву. Вирус размножается в этих эпителиальных клетках и затем распространяется на регионарные лимфатические узлы.

Первичная вирусемия возникает через 2–3 дня после инфицирования, и вирус кори продолжает размножаться в эпителиальных клетках и ткани ретикулоэндотелиальной системы в течение последующих нескольких дней.

Вторичная вирусемия возникает на 5–7 день, и инфекции распространяется в кожу и другие ткани, в том числе дыхательные пути, на 7–11 день. В это время наступает продромальный период, который длится 2–4 дня и характеризуется лихорадкой, общим недомоганием, кашлем, насморком и конъюнктивитом. Пятна Коплика могут появиться на слизистой щек за 1–2 дня до появления сыпи, и могут сохраняться еще в течение 1–2 дней после появления сыпи. Затем примерно через 14 дней после инфицирования появляется сыпь; в это время вирус можно найти в крови, коже, дыхательных путях и других органах.

В течение последующих нескольких дней, по мере слияния сыпи, вирусемия постепенно уменьшается и затем исчезает вместе с другими признаками и симптомами. Вирусемия и персистенция вируса в тканях и органах исчезает на 15–17 день, что соответствует появлению антител.

Ключевые диагностические факторы

Потенциальный контакт с корью
Отсутствие вакцинации или неудачная вакцинация
Лихорадка (Исчезает вскоре после появления сыпи)
Кашель
Конъюнктивит
Пятна Коплика
- Красные пятна с голубовато-белой центральной точкой на эритематозной слизистой оболочке щек.
- Патогномоничны при коревой инфекции.
Макулопапулезная сыпь
- Сыпь начинается на голове и в течение нескольких дней распространяется на туловище и конечности.
- Разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

Диагностика

Диагностический подход при кори начинается со сбора анамнеза потенциальных контактов и факторов риска, тщательного осмотра, применения клинических определений, и, в случае необходимости, назначении лабораторных исследований для подтверждения диагноза. Там, где корь встречается часто, диагноз ставят клинически. В регионах, где корь встречается редко, нормой стало лабораторное подтверждение диагноза.

Хотя клиническое определение случая было разработано в эпидемиологических целях, все же корь бывает трудно отличить от других фебрильных экзантем, таких как краснуха, розеола, инфекционная эритема (парвовирус В19), вирус герпеса человека 6-го типа, вирус Эпштейна-Барр, микоплазменная пневмония и сыпь после приема лекарственных препаратов.

Клинические признаки

Типичные клинические признаки включают лихорадку с эритематозной экзантемой, начало острое, после 2–4 дней продромального периода с кашлем, насморком и конъюнктивитом. Более специфические признаки включают: наличие пятен Коплика (красные пятна, часто с синевато-белой центральной точкой, на эритематозной слизистой оболочке щек), распространение сыпи с головы на туловище и конечности, а также разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

Определение клинического случая кори: наличие сыпи, которая сохраняется более 3-х дней, температура 38 °С или выше, кашель, конъюнктивит или насморк. Однако это определение используется главным образом для эпидемиологических целей и его использование для клинической диагностики ограничивает факт необходимости сыпи продолжительностью 3 дня, поэтому другие вирусные экзантемы также могут соответствовать определению этого случая.

Диагностические тесты

Чаще всего для диагностики используется тест обнаружения специфических антител IgM. При первичной инфекции эти антитела появляются через несколько дней после появления сыпи. Чувствительность наиболее высокая на 3–14 день после появления сыпи.

Широко используется твердофазный иммуноферментный анализ (ELISAs), с помощью которого обнаруживают специфические IgM и IgG, поскольку он высокочувствителен и легко выполняется. Чувствительность (83–92%) и специфичность (87–100%) хорошие. Краснуха и инфекция парвовируса В19 может привести к ложно-положительным IgM ELISAs.

Парные сыворотки (в острой фазе и фазе выздоровления) могут использоваться для обнаружения 4-кратного увеличения антител IgG с помощью фиксации комплемента, торможения гемагглютинации и нейтрализации.

Коревую РНК можно обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя мазки из горла, носа, носоглотки или мочу. Лучших результатов можно достичь, когда образцы собраны на 1–3 день после появления сыпи, но вирус все еще можно обнаружить до 10–14 дней после появления сыпи.

Тест нейтрализации бляшкообразования остается определяющим тестом, с которым сравнивают другие методы исследования, но он трудоемкий и его использование ограничивается научно-исследовательскими лабораториями.

Доступно обнаружение антигена с помощью флуоресцентных антител, а также выделение вируса в системах тканевых культур, но это более трудоемкие процессы, которые обычно ограничиваются исследовательскими лабораториями.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Краснуха	Обычно легкое заболевание, пациенту становится легче в течение 3-х дней, тогда же исчезает сыпь; пятен Коплика нет.	Специфические IgM антитела к краснухе или другое специфическое исследование на краснуху.
Инфекционная эритема	Обычно это легкое заболевание, классически связанное с сыпью, которая изначально имеет вид «пылающих щек», а затем приобретает вид кружевных, ретикулярных поражений; может сопровождаться артритом или анемией. Лихорадка обычно утихает перед появлением сыпи. Пятен Коплика нет, а встречается гораздо чаще, чем корь.	Выявление специфических антител к парвовирусу.
Розеола	Пятен Коплика нет. Сыпь появляется после того, как стихает лихорадка.	Специфическое определение вируса герпеса человека 6-го типа или вируса герпеса человека 7-го типа
Лихорадка Денге	Пятен Коплика нет. Фебрильное заболевание, при котором доминируют головная боль и ломота в теле. Сыпь может быть петехиальной. Соответствующий контакт, включая контакт с москитами, которые могут переносить вирус денге.	Определение специфических антител к вирусу Денге.
Вирусная инфекция Эпштейн-Барр (мононуклеоз)	Пятен Коплика нет. Фебрильное заболевание, которое может сопровождаться болью в горле, выделениями из глотки и гепатоспленомегалией.	Определение специфических антител к вирусу Эпштейн-Барр. Исследования на наличие гетерофильных антител выполняется для детей старше 4-лет.
Инфекция, вызванная вирусом Зика	Пятен Коплика нет. Легкое фебрильное заболевание с зудящей сыпью, головной болью, болью в суставах и конъюнктивитом. Соответствующий контакт, включая контакт с москитами, которые могут переносить вирус Зика.	Определение специфических антител к вирусу Зика.
Дерматит, вызванный действием лекарственного средства	Анамнез недавнего употребления медикаментов или лекарственных препаратов.	Не существует тестов для дифференциальной диагностики.

Лечение

Симптоматическая терапия

Специфического лечения кори не существует, терапия поддерживающая. Для облегчения лихорадки и зуда могут назначать жаропонижающие средства. При светобоязни пациенту может быть комфортнее в затемненной среде. При пневмонии оказывается респираторная поддержка, а при энцефалите —неврологическая поддержка.

Витамин А

Витамин А рекомендован при всех серьезных случаях кори, даже в тех странах, где корь обычно протекает не тяжело. В Кокрановском обзоре была показана клинически значимая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности у детей, хотя специфическая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности от кори не была выявлена. В некоторых исследованиях было показано, что высокие дозы витамина A могут снизить заболеваемость и смертность у детей с корью.

Назначайте витамин А детям, которые:

Младше 2-х лет
Госпитализированы с корью
Имеют осложнения кори
Страдают иммунодефицитом
Имеют клинические доказательства дефицита витамина А
Страдают от снижения кишечной абсорбции и недоедания
Недавно эмигрировали из районов с высокими показателями смертности от кори.

Противовирусные средства Такие препараты, как интерферон и рибавирин, рутинно не используются. Рибавирин может сократить длительность болезни, а рибавирин и интерферон могут быть полезным в лечении лиц со сниженным иммунитетом. Контролируемые исследования не проводились.

Профилактика

Корь можно предотвратить с помощью иммунизации живой вирусной вакциной. Для поддержания высокого уровня популяционного иммунитета и ликвидации кори ВОЗ рекомендует вакцинировать двумя дозами коревой вакцины более 95% населения. Хотя есть некоторые различия между странами, первая доза вакцины вводится в возрасте примерно 12–15 месяцев, а вторая — в возрасте от 3 до 6 лет. После однократной вакцинации у 95% вырабатывается защитный иммунитет, а после двукратной — у 99%.

Вакцинация против кори была связана с высокой температурой у 5—15% получивших ее, транзиторная сыпь возникла у около 5%. Транзиторная тромбоцитопения возникает приблизительно от 1 на 25 тыс. до 1 на 2 млн получивших вакцинацию. Энцефалит (или энцефалопатия) возникает меньше чем у 1 на 1 млн получивших вакцинацию. В одном обзоре об отсроченной вакцинации в раннем детстве было показано, что отсрочка вакцинации вакциной КПК (от кори, эпидемического паротита, краснухи) на втором году жизни связана с повышенным риском возникновения поствакцинальных судорог по сравнению с вакцинацией по графику. Эта взаимосвязь удваивается при вакцинации вакциной КПК-ветряная оспа (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа). Еще в одном обзоре большой когорты детей, вакцинированных КПК или КПК-ветряная оспа не было выявлено новых проблем безопасности, но был подтвержден повышенный риск поствакцинальной лихорадки и судорог у грудных детей, получивших КПК-ветряная оспа по сравнению с получившими отдельно КПК плюс вакцину против ветряной оспы.

Хотя доказательства ограничены, вакцинация против кори считается безопасной для ВИЧ-инфицированных детей, и следует назначать вакцинацию детям ВИЧ-инфицированных женщин, особенно в районах повышенного риска, возраст для вакцинации — 6 месяцев, независимо от ВИЧ-статуса ребенка.

Вакцины могут вводиться в тот же день, или с интервалом в 28 дней, с другими живыми вирусными вакцинами (инъекционными или назальными). Они могут вводиться с другими неживыми вакцинами с любым интервалом. В рекомендациях Великобритании указывается 28- дневный интервал между КПК и вакциной против желтой лихорадки.

Прогноз

Большинство людей выздоравливают от кори без осложнений, в развитых странах смерти случаются редко . Однако в развивающихся странах уровень смертности колеблется от 2 до 15%. Дети с недоеданием, дефицитом витамина А и ослабленным иммунитетом более подвержены заболеваемости, смертности и таким осложнениям, как пневмония.

Список источников

Public Health England. Immunisation against infectious disease: the Green Book. September 2014
McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 14;62(RR-04):1-34.
Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, et al. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. 2012 Feb 15;(2):CD004407.
Cherry JD. Measles virus. In: Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, et al, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014:2373-94.
World Health Organization. Measles. February 2013
Peltola H, Heinonen OP, Valle M, et al. The elimination of indigenous measles, mumps and rubella from Finland by a 12-year two-dose vaccination program. N Engl J Med. 1994;331:1397-402.
Hyle EP, Rao SR, Jentes ES, et al. Missed opportunities for measles, mumps, rubella vaccination among departing U.S. adult travelers receiving pretravel health consultations. Ann Intern Med. 2017 Jul 18;167(2):77-84.
bmj

Источник