Диф диагностика крапивницы и краснухи

Что такое крапивница или уртикария — кожный очаг с ограниченным отёком (волдырь), в совокупности с покраснением кожи (эритема) и зудом различной интенсивности. Кожные высыпания могут быть различных размеров, находиться одиночно или сливаться, поражая практически весь кожный покров. Основной симптом крапивницы: бледность в центре волдыря, это объясняется уменьшением диаметра при контакте с расширенными кровеносными сосудами.

Эпидемиология

Развитие крапивницы взаимосвязано с полом, климатом, временем года, возрастом (ребёнок или взрослый), расой, профессией пациента.

Согласно американскому опросу, проведённому среди студентов медицинского вуза, крапивницей болели около 15 – 20% обучающихся в каждой группе. Однако у пациентов дерматологических клиник Великобритании крапивница отмечается лишь до 3% случаев.

Классификация крапивницы

Классификаций крапивниц огромное количество, каждая из которых зависит от провоцирующего фактора, объёма поражения, длительности клинической картины. Наиболее часто используемая классификация — от времени появления клиники: острая форма крапивницы – продолжительность заболевания меньше 42 дней (менее 6 недель) — наиболее острые эпизоды развиваются вследствие неблагоприятных реакций на медикаменты или пищевые продукты, а у детей — в результате вирусных инфекций; крапивница более 42 дней (более 6 недель) — хроническая форма крапивницы. В этом случае заболевание подразделяется на два основных подтипа: хроническая аутоиммунная крапивница и хроническая идиопатическая крапивница. В данную классификацию не попадает физикальная крапивница (т.к. её продолжительность зависит от разновидности).

Некоторые врачи разделяют хроническую крапивницу на хроническую рецидивирующую (ремиссия более одного дня), хроническую непрерывно-рецидивирующую (ремиссия менее одного дня), стойкую папулёзную.

Механизм развития заболевания

Представляет собой аллергическую реакцию немедленного типа при контакте аллергена с кожей с выделением в кровь биологически активных веществ (основные – гистамин и серотонин).

Существуют особенности в механизме развития крапивницы:

1. Тучные клетки являются основными эффекторными клетками для большинства форм крапивницы. Нейропептидная субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), С5а (фрагмент системы комплимента), соматостатин, морфин, кодеин стимулируют высвобождение гистамина. По имеющимся данным гистамин отвечает за развитие собственно волдырей, субстанция Р определяет развитие покраснения.
2. Связь аутоиммунитета и хронической крапивницы. У 15 – 24% пациентов с крапивницей повышенное количество антитиреоидных антител – пероксидаза и антитироглобулиновые антитела.
3. Присутствие С5а – один из признаков отличия высыпаний от типичной индуративной аллергической кожной реакции.
4. Гиперреактивность базофилов зависит от их отношения к антииммуноглобулину G и служит маркёром активности заболевания.
5. Псевдоаллергические механизмы. В результате прямого воздействия на кожу тепла, холода, воды не возникает типичная аллергическая реакция.

Симптомы крапивницы

1. Высыпания ограниченные на фоне покраснения кожи, приподняты над поверхностью, часто сопровождаются сильным зудом.
2. Когда отёк переходит на более глубокие слои дермы или подкожные и подслизистые ткани, развивается ангиоотёк.
3. Сочетание крапивницы с ангиоотёком достаточно частое и характеризуется поражением кожи лица, наиболее опасной для жизни является крапивница и ангиоотёк языка, гортани, глотки.
4. Очаги крапивницы возникают внезапно, без продромальных явлений, иногда волнообразно появляются в течение 36 часов. Основным клиническим симптомом является зуд.

Крапивница, зависящая от иммуноглобулина Е

1. Атопический диатез. Сочетание острой крапивницы с астмой, ринитом и экземой. Чаще всего наследственный анамнез отягощён данными заболеваниями. Встречается достаточно редко.
2. Чувствительность к специфическому антигену. Наиболее известный провоцирующий аллерген – пищевой. Для каждого человека чувствительность к аллергену различна, наиболее типичные: молочные продукты, орехи, морская рыба, яйца, мёд. Из лекарственных аллергенов чаще всего встречается реакция на антибиотики.

Крапивницу у пациентов с глистными инвазиями связывают с процессами, зависящими от иммуноглобулина Е, однако доказательства такой взаимосвязи, как правило, неубедительны.

Физикальная крапивница

Дермографизм является наиболее распространённой формой физикальной крапивницы; при контакте кожи с твёрдым предметом по ходу возникает волдырь в течение нескольких минут, а исчезает через 30 минут. Однако симптомы зуда сохраняются, несмотря на отсутствие клинической картины, что может привести к расчёсам.

При отсроченном дермографизме очаги возникают позже (3 – 6 часов) и исчезают через двое суток. Высыпания состоят их красных линейных волдырей.

Крапивница вследствие давления

Данный вид крапивницы возникает после продолжительного контакта с твёрдой поверхностью. Клиника: глубокие, плотные, болезненные отёки на фоне гиперемии кожи, которые появляются более чем через 4 часа после контакта, наиболее частая локализация – места перетяжки одежды (нижнее бельё, ремень) – грудь, ягодицы, ступни, а также после ручной работы. Для данного вида крапивницы характерно повышение температуры тела, боли в суставах и мышцах, изменения в общем анализе крови (повышение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов).

Вибрационный ангиоотёк может возникнуть при продолжительном воздействии вибрации на организм (связано с профессией), либо как переход из холинергической крапивницы. Для данного вида крапивницы характерен отягощённый семейный анамнез. Особенности: покраснение лица, возникновение волдырей на спине после душа от протирания полотенцем, повышенный уровень гистамина в крови.

Холодовая крапивница

Возможно два варианта холодовой крапивницы: приобретённая и наследственная (встречается крайне редко). Клиника приобретённой крапивницы: головная боль, пониженное артериальное давление, обмороки, рвота, тошнота, затруднённое дыхание (одышка, хрипы). Развитие данного вида крапивницы возможно после нескольких минут контакта с холодными предметами или окружающей средой. Диагностика основывается на измерении термоэлектрическими приборами порога температуры тела при образовании волдыря. Простой диагностический способ: прикладывание льда (при холодовой аллергии на месте контакта образуется пузырь, гиперемия кожи).

Пациентам, которым установлен данный диагноз, стоит отказаться от плавания, т.к. охлаждается всё тело, что приводит к потере сознания и утоплению.

Холинергическая крапивница

Развивается, когда повышается температура тела при воспалительных заболеваниях, при нахождении в горячей воде, при интенсивном физическом напряжении. Клиника: мелкие точечные волдыри на фоне красной кожи, головная боль, пониженное артериальное давление, обмороки, рвота, тошнота, затруднённое дыхание (одышка, хрипы).

Локальная тепловая крапивница

Характеризуется появление волдыря на месте контакта с тепловым раздражителем. Существует вариант отсроченной локальной тепловой крапивницы, проявляющейся через пару часов после контакта и исчезающей более чем через 10 часов.

Солнечная крапивница

Развивается после прямого контакта с солнечными лучами и характеризуется сильным зудом, покраснением тела, образованием волдырей, тошнотой, рвотой. Часто сочетается с ревматоидными заболеваниями (системная красная волчанка). Существует 5 типов солнечной крапивницы, различают по длинам волны и глубине поражения.

Понятие «анафилаксия вследствие физической нагрузки» включает в себя зуд, крапивницу, ангиоотёк, дыхательные нарушения, потерю сознания. Данное заболевание следует дифференцировать с холинергической крапивницей: наблюдается не при каждом эпизоде физической нагрузки, сочетается с атопическим диатезом (атопический дерматит). Имеется похожее заболевание, которое проявляется при физической нагрузке, если человек принимал пищу до 5 часов назад. Существует два варианта – не зависит от пищи и развитие  опосредованно определёнными продуктами. При отсутствии принятия пищи крапивница не развивается.

Адренергическая крапивница

Развивается на фоне эмоционального перевозбуждения. Клиника: волдыри, которые окружены белой каймой.

Аквагенная крапивница

Непосредственно возникает при контакте с водой. Клиника: мелкие волдыри и зуд. Если наблюдается только зуд, следует провести дифференциальную диагностику с гематологическими заболеваниями.

Контактная крапивница

Развивается с огромным перечнем веществ, наиболее частые: овощи, фрукты, латекс. Клиника: чаще системные проявления, мелкие высыпания по всему телу, конъюнктивит, ринит.

Папулёзная крапивница

Возникает на укусы насекомых, характерна для детей. Клиника: симметрично расположенные зудящие папулы.

Уртикарный васкулит

Характеризуется тяжёлыми формами конъюнктивита, уевита (воспаление сосудистой оболочки глаза), гломерулонефрита, различными заболеваниями дыхательной системы, повышения внутричерепного давления, лихорадкой неясного генеза, болями в суставах.

Сывороточная болезнь

Последняя у большинства пациентов сочетается с крапивницей. Пусковым фактором данного заболевания является переливание сыворотки или применение лекарств. Развивается достаточно медленно (до месяца) и характеризуется повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, зудом.

Инфекции в сочетании с крапивницей чаще встречаются у детей при вирусных заболеваниях дыхательных путей. Существуют случаи наличия крапивницы у пациентов с гепатитом В.

Дифференциальная диагностика между различными видами крапивницы

1. Сбор анамнеза: наличие заболеваний, время возникновения клинических симптомов, локализация и объём поражения, количество случаев, наличие или отсутствие зуда.
2. Тесты определения раздражителей: дермографизм (раздражение кожи штриховыми движениями), прикладывание тяжёлых, холодных и тёплых предметов на локальный участок, провокационная физическая нагрузка в специализированном медицинском учреждении.

Чаще всего при продолжительной крапивнице предполагают пищевые, лекарственные и инфекционные аллергены.

3. Определение гормонов щитовидной железы, различных антител, иммуноглобулина G.
4. Общий анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ).
5. Анализ кала на лямблии, гельминты и скрытую кровь.
6. УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенография органов грудной клетки, зубов, параназальных пазух.
7. При диагностике острой крапивницы основным критерием является клиническая картина.

Для быстрого определения различных видов крапивницы врач использует информацию о времени наличия волдыря и основные методы диагностики:

1. Менее 2 часов (собирают анамнез и проводят провокационные пробы) – физикальная крапивница.
2. От 4 до 36 часов:

• течение менее 6 недель (в анамнезе существуют провокационные пищевые, лекарственные продукты, инфекции) – острая крапивница;
• течение более 6 недель (определяют антитела) – хроническая аутоиммунная крапивница.
• до 48 часов (клиника: боль в суставах и мышцах, гематомы, повышение температуры тела) – уртикарный васкулит.

Дифференциальный диагноз крапивницы

Синдром Шнитцлера – хроническая крапивница с клинической картиной остеосклероза и моноклональными глобулинопатиями.

Наименее редко дифференциальная диагностика проводится:

1. Эритемой.
2. Болезнью Дарье.
3. Рожистым воспалением.
4. Буллёзным пемфигоидом.
5. Нейрофиброматозом.

Лечение крапивницы

Основная группа препаратов, используемая для лечения крапивницы – антигистаминные.

Хорошие клинические результаты показывает препарат Кестин.

Антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, димедрол) обладают слабой активностью и применяются при длительно протекающих и часто повторяющихся симптомах крапивницы.

При отсутствии положительной динамики от антигистаминных препаратов возможны варианты терапии с применением блокаторов H2-рецепторов и М-холиноблокаторов.

Самым грамотным методом лечения является устранение причины крапивницы. Возможно поэтому основная масса пациентов самостоятельно находит причину и ликвидирует провоцирующий фактор.

Антидепрессанты назначаются для снижения эмоционального фактора развития заболевания или раздражительности вследствие неудовлетворённости результата лечения.

Терапия хронической или аутоимуннной крапивницы состоит из нескольких этапов:

1. Монотерапия антигистаминными препаратами.
2. При отсутствии эффекта — переход на максимальные дозы данного препарата + блокаторы H2-рецепторов.
3. При отсутствии эффекта или неадекватном ответе на лечение – низкие дозы глюкортикостероидов с последующим уменьшением и полным отказом или назначением циклоспорина.

4. При неэффективности циклоспорина – глюкокортикостероиды + метотрексат + плазмаферез.

Плацебо контролируемые исследования показали эффективность циклоспорина при лечении крапивницы, адекватное применение даже более безопасно, чем лечение глюкокортикостероидами.

При назначении глюкокортикостеродов необходимо мониторировать общий анализ крови, общий анализ мочи, печёночные тесты еженедельно до достижения целевой дозы, затем каждые 4 – 8 недель и помнить о противопоказаниях (беременность, лактация, алкоголизм, дисфункция печени, гепатит, почечная недостаточность, инфекции, лёгочная недостаточность).

Острые приступы наследственного ангионевротического отёка не поддаются лечению. При угрожающих жизни состояниях вводят адреналин, при отёке гортани проводят интубацию или трахеостомию.

Ранее основным методом лечения наследственного ангионевротического отёка являлась свежезамороженная плазма. По современным клиническим результатам из-за наличия в ней плазматических факторов состояние пациентов часто ухудшается.

Препараты, использующиеся для симптоматического лечения наследственного ангионевротического отёка:

1. Цинриз (ингибитор С1) – внутривенно 2 раза в неделю.
2. Даназол (андроген) – таблетки, дозировка зависит от клинической ситуации. Необходимо контролировать возникновение побочных эффектов: гирсутизм, дисменорея.

Профилактика

1. Защита открытых участков тела от действия холода (соответствующая одежда и обувь) или солнечных лучей.
2. Отказ от употребления провоцирующей крапивницу пищи.
3. Занятия спортом должны быть не интенсивны и проходить в открытых залах.
4. Здоровый образ жизни: прогулки, сон не менее 8 часов, сбалансированное питание, гигиенический уход за кожей, лечение сопутствующих заболеваний и очагов инфекций.
5. Исключить попадание на кожу всевозможных моющих средств для чистки ковров, полов, мебели и др.
6. Одежда должна быть свободная, летом вещи из хлопчатобумажной ткани.
7. Использование постельного белья из натуральных тканей.
8. Употребление продуктов, богатых витаминами и минералами.

Заключение

Крапивница – токсико-аллергическая патология, приводящая к образованию пузырей и отёку кожи. С каждым годом всё больше пациентов обращаются к дерматологам, аллергологам, врачам общей практики с данной патологией. Поэтому необходимо своевременно диагностировать, грамотно лечить и соблюдать меры профилактики. Чтобы лечение не было во вред, необходимо соблюдать рекомендации врача и не заниматься самолечением!