Детские болезни корь у взрослых

Корь (Morbilli) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, который поражает эпителий верхних дыхательных путей и кожные покровы. Клинически характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, патогномоничной энантемой, макуло-папулёзной сыпью, конъюнктивитом и синдромом поражения респираторного тракта (дыхательных путей).

Этиология

Царство — вирусы

Подцарство — РНК-содержащие

Семейство — Paramyxoviridae

Род — Morbillivirus

вид — возбудитель кори (Polinosa morbillarum)

Синдромально заболевание было описано в 1890 году доктором Бельским (Псков), в 1895 году детским доктором Филатовым и в 1898 году доктором Копликом (США).

Оболочка вируса имеет 3 слоя: белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные комплексы, образующие своеобразные выступы. Штаммы вирусов идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластообразующей активностью. СД-46 является рецептором у человека к вирусу кори.

Вирус неустойчив во внешней среде – чувствителен к ультрафиолету, в каплях слюны погибает за 30 минут, при высыхании и действии дезинфицирующих средств — мгновенно. Хорошо переносит пониженные температуры. Вирус можно выделить из различных сред организма (кровь, моча, кал, смывы со слизистых ротоглотки, конъюнктив, цереброспинальной жидкости).[2][5]

Эпидемиология

Антропоноз. Источник заболевания – исключительно заражённый человек, также с атипичной формой заболевания. Инфицированный заразен с последних 2-х дней инкубации и до 4-го дня с момента появления высыпаний включительно — с 5 дня заразность пропадает.

Механизм передачи: воздушно-капельный (путь аэрозольный), редко трансплацентарный (при заболевании женщины в конце беременности). Теоретически возможно заражение от недавно привитых (но на практике такое случается чрезвычайно редко).

Привитая (переболевшая) и имеющая иммунитет мать передаёт его своему ребёнку (до 3-х месяцев), то есть у таких детей имеется врожденный иммунитет, который постепенно снижается и к 10 месяцам исчезает – дети становятся восприимчивыми к заболеванию. Болеют преимущественно дети (переносящие заболевание относительно благоприятно), однако в последнее время всё чаще поступают сообщения о развитии кори у взрослых, у которых заболевание протекает крайне тяжело (причины — массовый отказ от профилактических прививок).

Существует весенне-зимняя сезонность. После перенесённой инфекции, полного курса вакцинации развивается стойкий пожизненный иммунитет.

Корь — одна из основных причин смерти среди детей раннего возраста.

В 2015 году в глобальных масштабах произошло 134 200 случаев смерти от кори.[1][3]

Инкубационный период при типичной форме — от 9 до 11 суток (в некоторых случая до 13).

Начало заболевания подострое (т.е. основной синдром появляется на 2-3 сутки от начала заболевания), однако при должной подготовке врача (выявлении патогномоничной энантемы — сыпи на слизистых оболочках) можно определить острое начало (в течении первых суток). Во взрослом возрасте из-за особенностей иммунной системы эти критерии могут не соблюдаться.

Синдромы кори:

• синдром выраженной общей инфекционной интоксикации;
• синдром патогномоничной энантемы (пятна Бельского-Филатова-Коплика);
• синдром макуло-папулёзной экзантемы;
• синдром конъюнктивита (выраженный);
• синдром поражения респираторного тракта (фарингит, трахеобронхит);
• синдром генерализованной лимфаденопатии (ГЛАП);
• гепатолиенальный синдром.

Описана так называемая ранняя диагностика кори, включающая:

• затруднение носового дыхания;
• покраснение правого века;
• субфебрилитет (лихорадка постоянного типа).

Характерные жалобы больных: нарастающие слабость, вялость, снижение аппетита, нарушения сна, «песок в глазах», отёчность нижних век, иногда насморк, повышенная температура тела (до 39°С). Далее присоединяется першение в горле, появляется сухой кашель, одышка, могут быть боли в животе, диарея (наслоение вторичной флоры), появляется сыпь (с её появлением усиливаются синдромы общей инфекционной интоксикации и поражения респираторного тракта).

Объективно: можно отметить возникновение макуло-папулёзной сыпи, появляющейся в типичных случаях на 3-4 день болезни, с выраженной этапностью (лицо, шея; после туловище, руки, бёдра; затем олени и стопы, а на лице в этот момент бледнеет). Высыпания представляют собой папулы, окруженные красным пятном, предрасположенные к слиянию (но при наличии чистых участков), иногда появляются петехии. Спустя 3-4 дня сыпь становятся бледной и оставляет после себя бурые пятна и отрубевидное шелушение. Увеличиваются и приобретают чувствительность периферические лимфоузлы (затылочные, заднешейные и подмышечные). Ярко выражен конъюнктивит (конъюнктивы масштабно гиперемированы, отёчны, быстро присоединяется гнойное отделяемое). Характерным является вид больного: одутловатое лицо, красные (как у кролика) глаза, отёчность носа и век, сухие потрескавшиеся губы. При аускультации в лёгких прослушиваются сухие хрипы. Выражена тахикардия, снижение артериального давления. Увеличиваются размеры печени и селезёнки (генерализация инфекции).

При фарингоскопии в ротоглотке визуализируется гиперемия мягкого нёба, на слизистой поверхности щёк в начале заболевания пятна Бельского — Филатова — Коплика (мелкие белесоватые пятнышки с узкой красноватой каёмкой), которые пропадают при появлении экзантемы. Иногда появляется пятнистая энантема на слизистой мягкого нёба.

Описана митигированная корь (у людей, получивших специфический противокоревой иммуноглобулин в период инкубации), характеризующаяся удлинением инкубационного периода до 21 дня, лёгким течением.

При абортивной форме заболевания характерно типичное начало, но спустя 1-2 суток клинические проявления исчезают.

Существует понятие — реакция на прививку (при первичном введении живой противокоревой вакцины), характеризующееся повышением температуры тела, катаральными явлениями (воспалениями) со стороны верхних дыхательных путей, скудной малозаметной сыпью (чаще развивается у детей и лиц с иммунодефицитом).

У больных с наличием тяжелого иммунодефицита – СПИДа (ВИЧ, онкологические больные, лица, получающие системные цитостатики после трансплантации органов) — течение заболевания крайне тяжёлое (летальность до 80%). [4][5]

Дифференциальный диагноз

Корь – это легко передающееся инфекционное заболевание, причина которого вирус, содержащий РНК (семейства парамиксовирусов).

Инкубационный период инфекции продолжается от 7 до 10 дней. В это время человек не чувствует ухудшения самочувствия. Но при этом он становится заразным уже в конце первой недели, а также во время высыпаний.

Источник болезни – больной человек. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, чихании или кашле. Вирус попадает в дыхательные пути с частицами слизи от больного человека. На месте внедрения он вызывает симптомы воспаления. Одновременно он проникает в сосудистое русло и циркулирует по организму. После перенесённого заболевания у человека формируется устойчивый иммунитет.

Как можно заразиться?

Возбудитель заболевания – РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Morbillivirus. Неустойчив во внешней среде, инактивируется при воздействии прямых солнечных лучей, высушивании, нагревании до 50 °С. Вирус сохраняется при комнатной температуре на протяжении одного-двух дней, при охлаждении до -20 °С возбудитель остается жизнеспособным в течение нескольких недель.

Источником и носителем инфекции является больной человек. Выделение вируса в окружающую среду начинается в последние 1-2 дня инкубационного периода, всю катаральную стадию, завершается в течение 4-х суток фазы высыпаний. Иногда время контагиозности затягивается до 10 дней. Возбудитель кори передается воздушно-капельным путем по аэрозольному механизму. Заболевший человек выделяет вирус при чихании, кашле или при обычном выдохе.

Люди очень восприимчивы к вирусу кори, после перенесенного заболевания сохраняется пожизненный иммунитет. Как правило, болеют дети в дошкольном возрасте, у взрослых инфекция встречается редко и переносится тяжело. Пик заболеваемости отмечается в весенне-зимний период. Вследствие массовой плановой вакцинации, количество случаев кори значительно снизилось. 

Возбудитель кори — что известно о вирусе?

Вирус кори представляет собой одну нитку РНК, свернутую в спираль. Ее окружает оболочка (капсид) из белков и липидов. А сверху этот организм покрыт еще одной защитной оболочкой с выростами, похожими на шипы. Вирус имеет правильную круглую форму и небольшие размеры 120-230 нм.

Свойства вируса кори:

1. Гемагглютинирующая активность вируса (склеивает эритроциты в хлопья) помогает лаборантам определить вирус кори в крови.
2. Гемолитическая активность вируса (вызывает разрушение эритроцитов в крови и сопровождается выделением в кровь гемоглобина) также используется в лабораторной диагностике.
3. Вирус вызывает образование многоядерных гигантских клеток. Они появляются в результате слияния соседних клеток в небных миндалинах, лимфатических узлах, слизистой оболочке дыхательных путей. Их функция – производить новые вирусы.
4. Возбудитель кори повышает проницаемость капилляров. Через их стенку выходит жидкая составляющая крови, что вызывает насморк, влажный кашель, конъюнктивит, отек на поверхностных участках кожи.
5. Поражает в основном клетки эпителия верхних дыхательных путей, что проявляется в воспалении конъюнктивы, горла, гортани, трахеи. Также корью поражаются клетки нервной системы. С этим связывают сильную интоксикацию, иногда судороги и потерю сознания, воспаление оболочек мозга (менингит). Страдает и слизистая оболочка кишечника, что вызывает расстройство пищеварения.
6. Белковые частички оболочки вируса вызывают аллергическую реакцию, которая лежит в основе большинства симптомов болезни: пятна Филатова-Коплика-Вельского на слизистой оболочке щёк и губ, сыпь на коже и слизистой неба.
7. Снижение иммунитета, связывают с тем, что вирус поражает лимфоидную ткань и структуры мозга, которые отвечают за иммунные реакции.
8. Вирус снижает активность макрофагов, которые считаются пожирателями бактерий и обеспечивают защиту от инфекций. В связи с этим 30% случаев заканчиваются бактериальными осложнениями (пневмониями, отитами, энцефалитами).
9. Полнокровие сосудов и повреждение вирусом их стенок, вызывает кровоизлияния на коже и в глазах.
10. Проникая в клетку, вирус кори перестраивает ее таким образом, что она превращается в фабрику по производству новых вирусов. В клетке производятся спирали РНК и белковые оболочки для капсидов.
11. Когда вирус попадает в окружающую среду, то гибнет довольно быстро. Он плохо переносит солнечный свет, УФ-облучение, высокие температуры, и любые кислоты и дезрастворы. Самостоятельно погибает через 2-3 часа, поэтому дезинфекцию при кори можно не проводить.

Источником заражения является больной человек. Он становится заразен уже в последние 2 дня инкубационного периода, когда еще нет признаков болезни. Вирус выделяется из организма до 4 дня высыпаний. То есть человек остается опасным для окружающих 7-10 дней. Вирус кори передается по воздуху воздушно-капельным путем, с каплями слюны и слизи, при кашле и разговоре.

Стадии

В клинической картине заболевания различают 4 стадии:

• Инкубационный период 7–10 дней.
• Катаральный период 2–7 дней.
• Стадия высыпаний 3 дня.
• Период пигментации 4–5 дней.

Период реконвалесценция затягивается на 2–3 недели. У пациентов сохраняется слабость и вялость, отсутствие аппетита.

Первые признаки

При возникновении кори у взрослых клиническая картина такая же, как и у детей, но симптомы выражены сильнее. Основными проявлениями этого инфекционного поражения являются:

• увеличение температуры тела (лихорадка) до 38-40 °C;
• слабость;
• головные боли;
• снижение аппетита;
• жесткое дыхание;
• конъюнктивит;
• воспаление верхних дыхательных путей;
• надсадный сухой кашель;
• охриплость голоса;
• крупные красные или розовые пятна на небе (коревая энантема) ;
• сыпь и пигментация на всем кожном покрове;
• нарушение сознания(бред, обмороки и др.);
• шелушение, пигментация кожи;
• кровоподтеки;
• дисфункция кишечника.

Отличие кори у взрослых от кори у детей

Любая «детская» инфекция у взрослых протекает значительно тяжелее, чем у детей и корь не является исключением. Кроме общей схожести симптомов кори, у взрослых симптомы имеют отличительные особенности:

• Температуры тела очень высокая 40С-40,5С
• Резкое ухудшение самочувствия, человеку моментально требуется постельный режим
• Высыпания очень интенсивные, покрывают все тело, этапность появления сыпи сохраняется как и у детей
• У взрослых корь протекает тяжело, чаще всего с ларингитом, бронхитом, иногда осложняется пневмонией и менингоэнцефалитом
• Более медленное выздоровление и восстановление, чем у детей
• Корь у взрослых в большинстве случаев требует госпитализации больного, когда как детей чаще всего лечат на дому

Корь у взрослых: симптомы

Корь (см. фото) имеет довольно интересную картину симптомов, благодаря которой диагностика заболевания у взрослых не отнимает много времени и зачастую не требует дифференциального анализа, исключающего другие респираторные инфекции.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют следующие периоды болезни:

• Инкубационный период. После того как вирус проник в организм, в течение 1–2 недель человек не чувствует никаких проявлений болезни. Иногда инкубационный период может затянуться до трех недель, что связано с особенностями работы иммунной системы у конкретного человека. Стоит напомнить, что, несмотря на это, человек, являющийся носителем вируса, становится заразным для всех восприимчивых к вирусу кори людей.
• Катаральный период (начальный). Корь принято ассоциировать с характерными высыпаниями на коже. Но первыми симптомами заболевания, появляющимися после того, как истекает инкубационный период, являются простые проявления простуды: значительное повышение температуры, кашель, насморк, астенический синдром. В этот момент можно заподозрить у себя ОРЗ или ОРВИ, но характерные признаки в виде высыпаний на коже позволят поставить верный диагноз.
• Наружные проявления. Со второго дня появления симптомов у человека появляется покраснение слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), высыпания на щеках в виде маленьких белых пятнышек, с характерной красной окантовкой (см. фото). Основные дерматологичекие проявления начинаются с 5 дня начального периода болезни, и представляют собой красные пятна, сливающиеся в одно большое пятно, покрывающее кожу лица, шеи, туловища, рук и ног. В этот период температура может снова повыситься до максимальной за все течение заболевания отметки – до 40,5 градусов.
• Этап реконвалесценции. Начиная с пятых суток после появления красной сыпи, заболевание регрессирует, и человек начинает выздоравливать. Постепенно снижается до нормального уровня температура, отшелушивается сыпь. Стоит помнить, что кожные проявления могут исчезать медленно в течение двух недель, в то время как в этом период болезни человек уже не является заразным.

У взрослых корь имеет такие же закономерности развертывания симптомов. Но их выраженность обычно намного больше, да и вероятность развития осложнений выше. Инкубационный период у взрослых непродолжительный, признаки интоксикации проявляются остро и ярко. Сыпь обильная, сливная, с сопутствующим выраженным лимфаденитом, пятна Бельского-Филатова-Коплика множественные и долго не проходящие. А вот катаральные явления при неосложненном течении заболевания могут быть слабовыраженными.

Атипичная корь

Проявление патологии может быть типичным или атипичным. К атипичному относят:

1. Стертую форму. В этом случае заболевание проходит в очень легкой форме, без выраженных специфических клинических проявлений. Пациенты отмечают небольшое повышение температуры тела, симптомы простуды (першение в горле, кашель, слабость). Иногда стертая форма заболевания возникает после прививки от кори или введения гамма-глобулина.
2. Геморрагическую форму. Заболевание сопровождается множественными кровоизлияниями на кожных покровах, мочой и стулом с примесью крови. Вследствие геморрагической формы нередко случается летальный исход из-за большой потери крови. При своевременной госпитализации в стационар и правильном лечении прогноз заболевания благоприятный.
3. Гипертоксическую. Такая форма наблюдается при усиленной интоксикации организма. Гипертоксическая форма проявляется очень высокой несбиваемой температурой (40°C и выше), симптомами менингоэнцефалита, сердечной и дыхательной недостаточности (одышка, тахикардия, снижение артериального давления,синюшность губ и кожных покровов).

Особенности сыпи

Сыпь является самым характерным признаком кори, и именно ее появление позволяет правильно установить диагноз. Ведь симптомы инкубационного и продромального периодов неспецифичны и связаны с интоксикацией и инфекционно-воспалительной реакцией тканей в месте внедрения вируса. А типичные пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек зачастую остаются без должного внимания.

К особенностям коревой сыпи относят:

• Сыпь носит пятнисто-папулезный характер и не приводит к нарушению целостности эпидермиса. Она имеет достаточно однородный ярко-розовый или насыщенно-красный цвет. Иногда, при тяжелом течении кори, появляются также отдельные петехиальные высыпания и даже внутрикожные кровоизлияния диаметром свыше 3 мм.
• Узелковые элементы сыпи имеют размер около 2 мм и располагаются на фоне неизмененной кожи.
• При обильной сыпи отмечается тенденция к слиянию отдельных ее элементов, при этом кожа выглядит припухшей.
• Первые элементы сыпи первоначально появляются в заушной области и на лице. В последующем происходит достаточно быстрое ее распространение сверху вниз, с поражением всей поверхности тела.

Коревые высыпания держатся в среднем 4 дня, после этого начинается их угасание. Элементы бледнеют, на их месте появляется необильное шелушение и гиперпигментация.

Фото

Диагностика

Диагностика в первую очередь основана на:

• тщательном сборе анамнеза у больного,
• характерной сыпи и распространением ее по телу (начало процесса с головы),
• длительности периода высыпаний (в большинстве случаев 3 дня).

Для подтверждения диагноза проводятся следующие лабораторные исследования:

На ранних стадиях заболевания можно сдать кровь из вены и определить иммуноглобулин М (IgM, ранние антитела) к вирусу кори. Обнаружение данного вида антител говорит о начальной стадии заражения вирусом кори. Организм уже начал бороться с заболеванием.

При заражении корью происходит нарастание титра IgM (антител) к вирусу кори в четыре или более раз. Проводится анализ крови при появлении клинических признаков и через 2-3 недели, это является достоверным критерием заражения коревой инфекцией.

Поздние антитела к вирусу кори (иммуноглобулин G, IgG) определять не нужно при диагностике, так как они формируются и после прививки, и после перенесенного заболевания. Выработка G-иммуноглобулинов происходит через 1-2 месяца после перенесенной коревой инфекции. Если человек никогда не прививался от кори, то их появление говорит о том, что он когда-то перенес корь. Наличие IgG защищает человека от повторного заражения.

Осложнения кори у взрослых

Во время болезни корью у пациентов сильно снижается иммунитет. Это способствует вторичному заражению другими патогенными микроорганизмами, которые легко проникают в ослабленный организм. Также могут сформироваться следующие осложнения:

1. Различные заболевания ЛОР органов, такие как отит, синусит, ларингит, стоматит, ангина. У некоторых пациентов могут развиться расстройства дыхания.
2. При вторичной инфекции часто страдают органы дыхательной системы, развивается бронхит, пневмония.
3. Самыми опасными осложнениям являются вторичные поражения центральной нервной системы. У пациентов может развиться миелит, энцефалит, рассеянный склероз. Воспаление мозга сопровождается сильными головными болями, судорогами, нарушением жизненно важных функций организма и часто приводит к летальному исходу.
4. В некоторых случаях повышенная нагрузка на печень может привести к гепатиту.
5. При вторичной инфекции, воздействующей на органы желудочно-кишечного тракта может начаться диарея и энтероколит.
6. Пиелонефрит может развиться из-за проникновения бактериальной инфекции в органы мочеполовой системы.
7. Кровотечения из-за поражения кровеносных сосудов могут быть крайне опасны, приводят к критическому снижению артериального давления, малокровию, снижению количества тромбоцитов.

Течение кори во время беременности

Вирус кори особенно опасен для беременных женщин. Поэтому каждой будущей маме нужно знать некоторые важные моменты:

1. Перенесённая в I триместре беременности корь способна вызывать пороки развития плода и может быть основанием для решения о вынужденном аборте.
2. Единственным средством профилактики кори является прививка против неё, которую необходимо сделать до зачатия.
3. Специальных лекарств против вируса кори в настоящий момент не существует, поэтому лечение заболевшей будущей мамы проводится под контролем врача-гинеколога симптоматическими средствами и путём создания оптимальных условий для борьбы с инфекцией.

У беременных корь проявляется так же как и у любого другого человека.

Беременным с корью врач назначает постельный режим, обильное питьё, гигиену слизистых и кожных покровов, симптоматические препараты. Парацетамол — разрешённое при беременности жаропонижающее и обезболивающее средство. При осложнениях прописывают антибиотики. Лечение осуществляется под тщательным контролем врача-гинеколога и инфекциониста.

Несмотря на то что терапия кори у беременных сводится к симптоматической, инфекция опасна последствиями. Одно из осложнений — коревая пневмония, которая может привести к гибели и малыша, и будущей мамы.

На ранних сроках беременности заболевание приводит к самым разным порокам развития плода, особенно опасны поражения центральной нервной системы. К сожалению, до родов невозможно сделать вывод, насколько поражён головной мозг ребёнка. Решение о необходимости прервать беременность, если корь была перенесена на ранних сроках, врачи принимают в каждом случае индивидуально. При кори риск п?