Дети с синдромом врожденной краснухи
Также:
врожденная краснушная инфекция, триада Грегга, connatal rubella syndrome
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Синдром врожденной краснухи (P35.0)
Разделы медицины:
Врожденные заболевания
Общая информация
Краткое описание
Врожденная краснуха является антропонозной инфекцией и встречается повсеместно. Вызывается РНК-вирусом, относящимся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus.
Синдром врожденной краснухи (СВК) составляет около 10% от общего числа врожденных аномалий.
Врожденная краснуха возникает в результате первичной краснушной инфекции у беременных женщин.
Тератогенное действие
инфекции может быть связано непосредственно с ее цитодеструктивным влиянием на развивающиеся клеточные структуры эмбриона человека или с поражением сосудов плаценты, которое приводит к ишемии плода, что наиболее опасно в период интенсивного формирования органов.
Синдром врожденной краснухи характеризуется широким спектром клинических форм и отличается длительным периодом активности с выделением возбудителя. При поражении плода вирусом краснухи наблюдается классическая триада Грегга – врожденные катаракты, пороки сердца, глухота.
Для врожденной краснухи характерна хроническая форма инфекции, сопровождающаяся длительной персистенцией вируса.
Специфического лечения врожденной краснухи нет, используется симптоматическая терапия.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Общепринятой классификации клинических форм краснухи нет. Врожденная краснушная инфекция включает синдром врожденной краснухи, клинические особенности которого зависят от срока беременности и от того, когда произошло инфицирование матери.
Этиология и патогенез
Врожденная краснуха вызывается РНК-вирусом, относящимся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Относится к антропонозным инфекциям, встречается повсеместно.
Первостепенное значение в патогенезе врожденной краснухи имеет вирусемия у матери и инфицирование плаценты, которое приводит к ее некротическим изменениям и способствует проникновению вируса в плод. Широкая диссеминация вируса выражена на ранних сроках беременности.
Прямое действие вируса краснухи обусловлено его цитолитической активностью в некоторых тканях, свойством повреждать хромосомы и угнетать митотическую активность инфицированных клеток.
При инфицировании эмбриона или плода вирус краснухи оказывает иммунодепрессивное действие, приводящее к угнетению продукции интерферона и ингибиции клеточного иммунитета.
При врожденной краснухе иммунный ответ характеризуется рядом закономерностей.
Если мать переболела краснухой в период беременности, но плод не был инфицирован, то материнские IgG антитела передаются плоду уже с 12-16 недели, тогда как материнские IgM антитела обычно не проходят через плаценту. В течение 6-10 месяцев после рождения пассивные IgG антитела у ребенка исчезают.
Если произошло внутриутробное инфицирование, у зараженного плода, наряду с появлением материнских IgG антител, на 16-24 неделях развития начинают вырабатываться собственные вирусспецифические IgM антитела. Эти антитела могут персистировать у ребенка с врожденной краснухой в течение до 6 месяцев после рождения (иногда – до года и дольше). Со второй половины первого года жизни у детей с врожденной краснухой начинают продуцироваться специфические IgG антитела, имеющие низкую авидность.
Эпидемиология
Для краснухи характерна выраженная сезонность. Эпидемии регулярно сменяются периодами с низкой заболеваемостью.
На территориях с умеренным климатом сезонные пики заболеваемости наблюдаются весной; небольшие эпидемии возникают каждые 3-4 года, более крупные – раз в 6-9 лет.
Во время эпидемий краснухи в странах, где программы иммунизации против этой инфекции не проводятся, показатель заболеваемости синдромом врожденной краснухи составляет 0,6-2,2 случая на 1000 новорожденных.
Годовые показатели заболеваемости по Российской Федерации, регистрируемой с 1978 года, варьировали до 2009 года в пределах от 98,2 до 407,1 на 100 тысяч населения.
Факторы и группы риска
Врожденная краснуха может развиться если женщина, восприимчивая к вирусу краснухи, заболела ею в какой-либо период беременности. Наибольший риск возникновения пороков развития плода отмечается на ранних этапах беременности. Риск врожденной краснухи повышается также в конце беременности, когда ослабляется плацентарный барьер.
Существенно снижает риск возникновения синдрома врожденной краснухи своевременная иммунизация женщин фертильного возраста.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Прогноз инфекции для плода определяется
гестационным возрастом
ко времени заражения.
Если беременная больна краснухой, в период до 8-й недели беременности инфекция развивается у 50-80% плодов.
Если инфицирование беременной произошло во II триместре, заражается не более 10-20% плодов.
В III триместре заражение плода относительно редко.
Данные о поражениях плода в зависимости от сроков инфицирования матери (Николов З. и Гетев Г., 1983):
| Сроки инфицирования матери | Последствия для плода |
| 3 – 7 недель | Смерть плода и аборт |
| 2 – 6 недель | Катаракта, микрофтальмия, ретинопатия |
| 5 – 7 недель | Пороки сердца |
| 5 – 12 недель | Поражение внутреннего уха и слуха |
| 8 – 9 недель | Пороки развития молочных зубов |
При поражении плода вирусом краснухи характерен классический синдром Грегга:
– глухота;
– поражение глаз (катаракта, реже
глаукома
, помутнение роговицы,
миопия
, недоразвитие век, ретинoпатия)$
– пороки сердца (чаще – незаращение артериального протока, возможны также
ДМЖП
,
ДМПП
, стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов).
Помимо перечисленных классических проявлений, существует расширенный синдром краснухи, в который входит множество других аномалий развития, характерных для этой инфекции:
–
микроцефалия
;
– увеличенный родничок;
– поражение головного мозга;
– глаукoма;
–
расщелина нёба
;
– интерстициальная пневмония;
– гепатит;
– поражение вестибулярного аппарата;
– пороки развития скелета;
– поражение трубчатых костей;
–
гепатоспленомегалия
;
– пороки развития мочеполовой системы.
Для больных детей типичны низкая масса тела и маленький рост при рождении, дальнейшее отставание в физическом развитии.
Одни из наиболее характерных признаков врожденной краснухи –
тромбоцитопеническая пурпура
(может сохраняться в течение от 2 недель до 3 месяцев) и гемолитическая анемия. Частота тромбоцитопенической пурпуры составляет 15 – 20%. Тромбоцитопения обычно купируется спонтанно в течение 1-го месяца жизни. Летальный исход редко бывает обусловлен
геморрагическим синдромом
, несмотря на то, что тромбоцитопения может быть достаточно выражена.
При врожденной краснухе могут наблюдаться разнообразные поражения центральной нервной системы, тяжелые гормональные изменения (сахарный диабет, болезнь Аддисона, недостаток гормона роста).
У большинства инфицированных детей в период новорожденности отмечается бессимптомное течение болезни. У 70% из них впоследствии появляются признаки врожденной краснухи.
Диагностика
Диагноз врожденной краснухи ставят на основании анализа данных клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований.
Клинический диагноз синдрома врожденной краснухи (при отсутствии лабораторного подтверждения) основывается на выявлении двух любых основных симптомов или сочетания одного из основных симптомов и еще одного из дополнительного симптома.
Основные симптомы:
– катаракта или врожденная глаукома;
– врожденный порок сердца;
– глухота;
– пигментная ретинопатия.
Дополнительные симптомы:
– пурпура;
– спленомегалия;
– желтуха;
– микроцефалия;
– менингоэнцефалит;
– изменения костей;
– отставание в умственном развитии.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика заключается в определении IgM-антител к вирусу краснухи в сыворотке крови ребенка, обнаружении вируса краснухи в эпителии слизистых, для чего исследуются носоглоточные мазки и моча.
В основе лабораторной диагностики заболевания лежат выделение и идентификация вируса:
– определение титра специфических антител в сыворотке крови;
– РН;
– РСК;
– РТГА;
– РПГА;
– латекс-тест;
– ИФА;
– ПЦР;
– радиоиммунный анализ.
Лабораторным подтверждением диагноза является:
– в первом полугодии жизни ребенка – обнаружение вируса краснухи, высокий уровень антител к вирусу, специфические IgM;
– во втором полугодии – обнаружение высоких уровней вирусспецифических антител и низкоавидных IgG антител к вирусу краснухи.
У детей с синдромом врожденной краснухи (СВК) при рождении или вскоре после него и, как минимум, в течение первых трех месяцев жизни обнаруживаются специфические для краснухи IgM.
Если тест на IgM антитела при рождении отрицательный, но присутствует подозрение на краснуху, следует в ближайшее время повторить тест.
При наличии СВК результат теста на IgM антитела будет положительным не менее чем у 85% младенцев в период между 3 и 6 месяцами жизни, а иногда в течение периода до 18 месяцев.
Для определения низких уровней IgM антител метод иммобилизированных IgM антител (capture) является более надежными, по сравнению с непрямым методом иммуноферментного анализа (в особенности у детей с врожденной краснухой в возрасте старше трех месяцев).
Лабораторное подтверждение возможной врожденной краснухи у ребенка в возрасте старше 6 месяцев не ограничивается только тестом на IgM антитела и должно также включать несколько последовательных тестов на IgG антитела, которые позволят оценить устойчивость их уровня на протяжении нескольких месяцев. Наличие IgG антител было обнаружено в 95% случаев у детей с СВК в возрасте от 6 до 11 месяцев, ранее не вакцинированных против краснухи.
Следует иметь в виду, что все дети с СВК, могут выделять вирус в постепенно снижающихся количествах, по крайней мере, на протяжении всего первого года жизни.
Дифференциальный диагноз
Инфекция врожденной краснухи по своим клиническим проявлениям и их многобразию сходна с такими врожденными инфекциями, как токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса. Основным элементом дифференциальной диагностики являются лабораторные методы исследования.
Осложнения
– катаракта;
– глаукома;
– ретинит.
Сердце:
– открытый артериальный проток;
– стеноз легочной артерии;
– другие пороки сердца.
Центральная нервная система:
– умственная отсталость;
– микроцефалия;
– глухота;
– низкое количество тромбоцитов крови;
– увеличенные печень и селезенка;
– аномальный мышечный тонус;
– заболевания костей.
Лечение
В зависимости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами. Проводится симптоматическая терапия.
Прогноз
Прогноз обусловлен тяжестью состояния. Пороки сердца часто могут быть исправлены. Повреждение нервной системы является постоянным.
Госпитализация
Лечение детей с врожденной краснухой должно осуществляться в стационаре. Лечение пороков развития проводят в профильных стационарах, где осуществляются их коррекция и реабилитационные меры.
Профилактика
Неспецифическая профилактика:
– исключение контактов беременных с больными краснухой;
– своевременная и точная диагностика краснухи у беременных с подозрением на краснуху;
– расшифровка этиологии очагов экзантемных заболеваний, где оказались беременные;
– определение иммунного статуса;
– серологический надзор за неиммунными (восприимчивыми) лицами.
Иммунизация населения живыми аттенуированными вакцинами против краснухи является наиболее эффективным путем защиты от приобретенной и врожденной краснухи.
Информация
Источники и литература
- Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome MMWR, 2010
- Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region strategic plan 2005–2010. Copenhagen, WHO Regional Oi ce for Europe, 2005
- Ткаченко А. К. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения внутриутробных инфекций у новорожденных. Учебно-метод. пособие. Мн.: БГМУ, 2003
- “Rubella and congenital rubella (German measles)” Edlich RF, Winters KL, Long WB 3rd, Gubler KD., J Long Term Eff Med Implants, 15(3), 2005
- “Rubella” Centers for Disease Control and Prevention, In: Atkinson W et al., eds. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, 9th ed. Washington, DC, Public Health Foundation, 2008
- “Rubella” Mason WH, In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia, 2007
- “Врожденная краснуха” Зверев В.В., Десятскова Р.Г., журнал “Вакцинация”, №6, 2004
- “Диагностика врождённой краснухи в Российской Федерации” Балаев Н.В., Контарова Е.О., Юминова Н.В./Материалы 4-й конференции “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями”, СП-б, 2008
- стр.5
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
В обширном списке внутриутробных инфекций — ВУИ, есть заболевание, имя которому – врожденная краснуха. Вызывается оно специфическим вирусом, который относится к группе тогавирусов.
Попробуем расширить свой латинский лексикон и выучим несколько незнакомых слов. toga — это плащ, следовательно этот вирус выглядит так, словно одет в «плащ» из оболочки и содержит РНК (рибонуклеиновую кислоту). Этот возбудитель условно делится на альфа и рубивирусы.
Этиология вируса
Врожденная краснуха входит в комплекс TORCH-инфекций и возникает в результате атаки рубивируса, который может поразить только человека, но не животное, в отличие от многих других вирусов.
Вирус, который вызывает такое заболевание, как врожденная краснуха, очень чувствителен к температурным перепадам, изменением кислотности среды и уязвим по отношению к химическому воздействию. В этом его минус, а для обнаружения и лечения — огромный плюс.
Путь проникновения к краснухи к плоду — гематогенный, то есть через кровь. Первым, кто описал синдром «врожденная краснуха» в 1941-м году, был австралийский доктор, офтальмолог Норман Грегг, за что ему отдельная благодарность. Ведь, чем больше информации собрано о заболевании, тем легче медикам с ним справиться.
Клинические характеристики синдрома «врожденная краснуха» стандартны, вот их перечень, который показывает картину практически разу после рождения:
Врожденная краснуха — «малый» краснушный синдром (так называемая триада Грегга):
- глухота
- катаракта
- пороки сердца;
Врожденная краснуха — «большой» синдром, который проявляется глубокими патологиями, поражением головного мозга. Это анэнцефалия — почти полное или частичное отсутствие костей свода черепа.
В большой синдром включены микроцефалия — недоразвитие черепа, уменьшение его размеров, а, следовательно, и головного мозга, гидроцефалия — водянка. Также в синдроме присутствуют пороки развития сердца и сосудов, такие как открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, называемый ИСЛА (изолированный стеноз легочной артерии) приводящий к врожденному пороку сердца.
Среди сердечных патологий также есть дефект межпредсердной перегородки и тетрада Фалло («синий» порок сердца, характерный цианозом — синюшной окраской кожи).
Врожденная краснуха, которую относят к «большому» синдрому характерна и различными патологиями зрения — катарактой, глаукомой, ретинопатией. Также поражается и трубчатые кости скелета, черепа, когда не зарастает твердое небо. Страдает и мочеполовая система, и печень, и легкие.
Среди неонатальных (ранних, новорожденного периода) признаков врожденной краснухи выделяют следующие:
- пурпура тромбоцитарная (мелкие кровоизлияния капиллярные, под кожу или в слизистые оболочки), которая проявляется буквально в первые часы после родов и держится до трех месяцев;
- гепатоспленомегалия (одновременное увеличение и селезенки, и печени, значительно превышающее норму);
- различные виды гепатитов;
- анемия гемолитическая (в биохимических анализах отчетливо видна деформация эритроцитов – красных кровяных телец);
- большой родничок, если есть врожденная краснуха, не зарастает, присутствует плеоцитоз (чрезмерно большое количество лимфоцитов в спинномозговом секрете);
- у трети деток наблюдаются признаки интерстициальной пневмонии, ее еще называют межуточной, так как она развивается в соединительной ткани — строме легкого;
- поражаются трубчатые кости, это выявляет рентген, кости словно разрежены или наоборот утолщаются в разных участках.
Врожденная краснуха тем и коварна, что перечисленные признаки постепенно исчезают в первые полгода жизни ребенка, но врожденная краснуха начинает разрушать организм на более глубоком уровне.
Например, среди пороков сердца, врожденная краснуха часто действует таким образом, что у ребенка не зарастает так называемый Баталов проток. С помощью этого протока должны соединяться два основных сосуда сердца — легочная артерия и аорта.
Два важных для организма сосуда по идее должны «сдружиться» еще в утробе, чтобы кровь не проникала в пока незадействованные легкие плода. Весь кислород малыш получает от мамы, а кровь минует легкие и поступает прямо в аорту.
При рождении артериальный (Баталов) проток обязан закрыться, чтобы артериальный ток крови не смешивался с венозным. Ведь в аорте больше кислорода, и нарушение нормального кислородного снабжения тканей и органов может привести к беде.
Возможен стеноз (резкое сужение) легочного ствола, стеноз самой аорты, в межпредсердной перегородке начинаются сбои и возникают дефекты. Все это – дело, которое исподволь делает врожденная краснуха.
Также типичным проявлением диагноза — врожденная краснуха является катаракта. Она может быть односторонней, а может проявиться в двухстороннем варианте. Так действует вирус, который может таиться в хрусталике глаза много лет.
Катаракта иногда видна сразу после рождения, а может выявиться постепенно в период роста ребенка. Врожденная краснуха может привести к ретинопатии (нарушению кровоснабжения сетчатки глаза).
Ретинопатия выглядит как разбросанные по сетчатке маленькие очаги, пигментированные или не имеющие цвета. Часто врожденная краснуха диагностируется именно по таким симптомам, если внимательный офтальмолог не пропустил эти пятнышки. Соответственно развивается миопия (близорукость) и другие проблемы со зрением.
Одним из самых пугающих и важным характерным признаком болезни — врожденная краснуха считается глухота и нарушения слуха. Пострадать может и одно, и оба уха, нарушения связаны с дисфункцией (плохой работой) вестибулярного аппарата.
Предупредить развитие врожденной краснухи у ребенка можно своевременной вакцинацией.
Врожденная краснуха считается генерализированной инфекцией, которая поражает и центральную нервную систему практически у 80% детей. Также врожденная краснуха сопровождается и менингоэнцефалитами, гипоксией, сосудистыми патологиями разных вариантов.
Врожденная краснуха также может вызвать тяжелое состояние — микроцефалию. Это значительное уменьшение черепа, а значит и массы мозга. Соответственно страдают интеллектуальные способности ребенка, его психика и общее развитие.
Сонливость или напротив — гипервозбудимость, повышенный мышечный тонус, гиперкинезы, нарушение интеллекта, задержка психического и физического развития, идиотия, судороги, доходящие до параличей — вот далеко не полный устрашающий список того, что может наделать врожденная краснуха.
Дети, которых атаковала врожденная краснуха, часто весят меньше положенной нормы, отстают от сверстников в росте и в физическом развитии. У них наблюдаются пороки развития скелета, патология мочевыделительной и половой системы (почка удвоенная, крипторхизм — неопущение у мальчиков яичка в мошонку), двурогая матка (у девочек).
Нередки нарушения, связанные с патологическими изменениями в пищеварительной системе. Словом, врожденная краснуха — это настоящая беда и для родителей, и для малыша.
Симптомы краснухи у новорожденных очень вариабельные.
Степень поражения, которое нанесла врожденная краснуха, зависит от времени действия вируса. Если беременная женщина заразилась на первой недели беременности, плод поражается практически наверняка — в 8-% случаев.
Атака вируса на 2-й или 4-й неделе приносит беду деткам в случаях до 61%. Врожденная краснуха, настигающая маму на 5-й-8-й неделях может поразить до 30 % деток, на 9-12 недели — лишь 18 % заболевших малышей. Как будто статистика выглядит динамично, и чем позднее врожденная краснуха проникает в организм мама, тем ниже процент инфицирования.
Но запомните и другие цифры. Врожденная краснуха приносит осложнения, которые способны принести гибель от 10 до 40 % плодов. Это может быть выкидыш, гибель плода внутри утробы, около 20% детей рождаются мертвыми, от 10 до 25 % умирают в первые месяцы жизни. Врожденная краснуха — очень коварная и смертельно опасная инфекция.
Персистирование вируса краснухи у детей
Непонятное слово — «персистирование» в переводе обозначает медленное развитие вируса. Для врожденной краснихи характерен хронический процесс развития инфекции. Это означает, что около 90% малышей, рожденных от мам, переболевших краснухой, также могут быть носителями этого вируса.
Вирус можно обнаружить в их крови, моче, в костном мозге. Хроническое, зачастую скрытое течение длится от нескольких месяцев до двух лет. В 82% от всех случаев выявления вируса характерно для первого месяца жизни, в возрасте от 1-го до 4-х месяца вирус хронически «прячется» в 62% случаев, в срок от 5-ти до 8-ми месяцев вирус можно обнаружить у 33 % детей, в период от 13-ти до 20-ти месяцев – всего лишь у 3% малышей.
Тревога связана с тем, что ребенок с хронической, скрытой краснухой может быть источником размножения и распространения вируса. Все это время в процессе взаимодействия и борьбы находятся две противоположные стороны — иммунитет и врожденная краснуха.
Иммунитет при врожденной краснухе
Медициной доказано, что врожденная краснуха делает иммунитет ребенка неустойчивым, он может терять свою и без того низкую активность с возрастом. В период до 5-ти лет серонегативными становятся половина детей, это значит, что существует серонегативный период, когда малыш инфицирован, но антитела у него не выявляются.
Также доказано, что иммунитет при диагнозе — врожденная краснуха и иммунитет, выработанный после, в постнатальный период, различны. Все объясняется неправильным формированием его во внутриутробном периоде, «постройка» иммунитета идет со сбоями.
Известно также, что к моменту появления на свет даже у вполне здорового, неинфицированного ребенка иммунитет еще не сформирован полностью, ведь и лимфоузлы, и селезенка еще не до конца развиты.
Что уж говорить о ребенке, который подвергся атаке такого заболевания, как врожденная краснуха. Безусловно, такие дети очень восприимчивы к вирусу. До полугода они могут быть в безопасности, если родились с врожденным иммунитетом, то есть тот, который передала ему мама. Но если в организме малыша нет специфических антител (они не развились), то врожденная краснуха может атаковать ребенка в любой момент, на любом сроке.
Лечение врожденной краснухи
Специфического лечения при диагнозе врожденная краснуха нет. Во-первых, абсолютным показанием к прерыванию беременности является факт заболевания краснухой беременной женщины в первом триместре.
Если инфекция подтверждается клинически, лабораторно и эпидемиологически, то, к сожалению, беременность сохранить не удастся. Если беременная женщина имеет контакт с инфицированными краснухой людьми, проводятся серологические обследования, как правило в течение первых 10 дней.
Серологические анализы проводятся неоднократно, спустя 10 или 20 дней их необходимо повторить, во избежание ошибки в диагнозе. Часто краснуха, в том числе и врожденная краснуха, протекает бессимптомно, для этого и проводят повторные анализы.
Лечение ребенка с врожденной краснухой требует грамотной и долгой терапии, которая назначается в индивидуальном порядке доктором, с учетом анамнеза, всех лабораторных результатов, наблюдений и прочих показателей.
Источник