Биопсия при язвенном колите

Язвенный колит: как правильно поставить диагноз и затем успешно лечить?

Заболеваемость язвенным колитом с каждым годом увеличивается и своевременная диагностика заболевания помогает снизить риск развития в дальнейшем тяжелых осложнений. Особенно важно отличить язвенный колит от других, не менее опасных, заболеваний кишечника, о которых мы поговорим чуть ниже.

Итак, каким же образом обнаруживают неспецифический язвенный колит и какими методами его затем излечивают?

Основные методы диагностики язвенного колита.

 1.Самым основным методом диагностики являются, конечно же, жалобы пациента. Симптомы болезни мы уже достаточно подробно описали в предыдущем материале. Как мы уже говорили ранее, больные будут жаловаться на частый стул до 10-20 раз в сутки, а в тяжелом случае может быть и до 40 раз, примесь крови в стуле, а в тяжелом случае возможны кровотечения, тенезмы-частые болезненные позывы к дефекации, боли в животе, повышение температуры тела до 39 градусов, общую слабость, тошнота или рвота.

2.Осмотр пациента. В зависимости от степени тяжести заболевания, у больного может отмечаться сухость языка и кожи как признак обезвоживания, при пальпации (ощупывании) живота могут быть боли во всех отделах живота вплоть до перитонита — доскообразного напряжения живота как результат воспаления брюшины. Это может свидетельствовать о перфорации (образовании дыры) стенки толстого кишечника.

Но основным методом осмотра является пальцевое исследование прямой кишки. Таким образом можно обнаружить абсцессы (гнойники) в стенке прямой кишки, трещины, свищи, воспалительное уплотнение стенки прямой кишки или ее бугристость, а также сгустки слизи, гноя или крови.

3.Лабораторные методы диагностики.

— Общий анализ крови. Может помочь обнаружить воспалительный процесс. Для него характерно повышение уровня лейкоцитов в крови выше 9,0*109/л и повышение СОЭ, а при наличии кровотечения может отмечаться низкий уровень гемоглобина в зависимости от степени кровопотери.

— Анализ кала. Позволяет определить скрытую кровь в кале.

— Биохимический анализ крови. Диагностика увеличения С-реактивного белка, указывает на воспалительный процесс в организме, а также снижение уровня общего белка в крови. В 60% случаев находят антинейтрофильные цитоплазматические антитела — это антитела против нейтрофилов, которые их атакуют и приводят к развитию воспалительного процесса.

— Микробиологическое исследование. Берутся посевы со слизистой оболочки с целью исключения инфекционного процесса заболевания: исследуют наличие вирусов, патогенной флоры, хламидий и глистных инвазий.

4. Эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия) с биопсией и гистологическим исследованием.

Окончательный диагноз «язвенный колит» можно определить только через колоноскопию с биопсией и гистологическим исследованием.

Биопсия и гистология (клеточное исследование) необходимо для того, чтобы поставить точный диагноз, поскольку язвенный имеет похожую эндоскопическую картину с болезнью Крона, инфекционным или медикаментозным колитом, псевдомембранозным колитом, ишемическим колитом и дивертикулитом.

При эндоскопии отмечается отек и покраснение (гиперемия) слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки или же остальных отделов толстого кишечника, утрачивается сосудистый рисунок, сглаживаются гаустры – выпячивания наподобие ребер в стенке прямой кишки, которые делают ее гофрированной.

Также обнаруживаются язвенные дефекты в слизистой оболочке различной величины в зависимости от степени поражения, которые обнаруживаются в основном при средней степени тяжести или тяжелом течении заболевания. Язвы могут быть различных размеров и дно их может быть покрыто гноем или фибрином, а также могут обнаруживаться участки кровотечения.

При язвенном колите средней степени тяжести язв может и не быть, но слизистая оболочка имеет рисунок на подобие мелкого зерна. Если же обнаруживают только одну язву, то это должно вызвать настороженность по поводу рака кишечника. Из язвенных дефектов берут кусочек ткани на биопсию и дальнейшее исследование, которые позволят точно поставить диагноз. Также с помощью эндоскопии можно определить протяженность и тяжесть заболевания.

5. Рентгенологическая диагностика.

Позволяет определить расширение толстого кишечника, угрожающее жизни пациента и называемое токсическим мегаколоном. Также часто обнаруживается избыточное скопление газа в поперечном отделе толстого кишечника, а при перфорации язвы обнаруживается свободный газ в брюшной полости.

При этом гаустры исчезают, рисунок неравномерный из-за образования язв. При длительном и тяжелом течении процесса просвет толстого кишечника сужается, стенки становятся жесткими-так называемый симптом “шланга”. В период обострения толстая кишка укорачивается вследствие воспалительного процесса.

6.Патоморфологическое исследование.

— при легком течении заболевания обнаруживается воспаление и отек слизистой оболочки,

— при средней степени тяжести наряду с воспалением присоединяется легкое кровотечение и образование язв,

— при тяжелом течении заболевания обнаруживают обширное образование язв, которые приводят к потере рельефа слизистой оболочки и ее сглаживанию. Через избыточный процесс регенерации образуются псевдополипы. Именно в эту фазе существует высокий риск образования токсического мегаколона, при котором обнаруживается чрезмерное вздутие живота и воспаление брюшины, из-за чего какая-либо инвазивная диагностика противопоказана.

Основные способы лечения неспецифического язвенного колита.

Лечение заболевания зависит в первую очередь от тяжести течения процесса. Оно может быть консервативным (с помощью медикаментов) или хирургическим. Пациенты, которым установили впервые диагноз язвенный колит, должны проходить лечение только в условиях стационара.

1.Медикаментозное лечение неспецифического язвенного колита.

Препараты, которые обычно при лечении язвенного колита применяются, обычно назначают в таблетках или ректально, а в тяжелых случаях препараты вводятся внутривенно.

При язвенном колите легкой и средней степени тяжести стартуют с назначения препаратов 5-аминосалициловой кислоты, которые являются базисом терапии. К ним относятся Месалазин и Сульфасалазин, которые обладают противовоспалительным и заживляющим действием.

Причем стартуют с назначения Месалазина, поскольку он обладает меньшими побочными эффектами и препараты с его содержанием могут действовать в различных отделах толстого кишечника. При непереносимости Месалазина назначают Сульфасалазин, который в своем составе содержит “балластное” вещество сульфапиридин, ответственное за частое возникновение побочных эффектов при применении Сульфасалазина.

Поэтому немецкие ученые разработали форму препарата Сульфасалазина под названием Салофальк, лишенную сульфапиридина. Предпочитают назначать препараты при легком или средней тяжести тяжелом процессе в таблетках в дозировке по 1г 3-4 раза в день. Как альтернативу можно применять препараты 5-аминосалициловой кислоты ректально в виде свечей (Салофальк, Пентас) или в виде ректальной пены (Салофальк), суточная доза составляет 1-4 г в день в зависимости от тяжести состояния.

При проктите лучше сразу назначать препараты в виде свечей или ректальной пены, поскольку они будут лучше оказывать местное противовоспалительное действие, чем таблетки. Лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты позволяет добиться ремиссии в 75-80% случаев.

В случае, если добиться ремиссии с помощью препаратов 5-аминосалициловой кислоты не удается, в схему лечения включают глюкокортикостероидные гормоны, которые обладают более выраженным противовоспалительным и заживляющим действием, но и имеют достаточный ряд побочных эффектов. Глюкокортикоиды назначают в следующих случаях:

-острый тяжелый язвенный колит или колит средней степени тяжести с развитием осложнений,

-левосторонний или тотальный язвенный колит средней и тяжелой степени тяжести,

-отсутствие эффекта от других методов медикаментозной терапии.

Гормональные препараты назначают внутрь в таблетках или в тяжелых случаях внутривенно.

Если заболевание ограничено прямой или сигмовидной кишкой, пена Будесонида или свечи Преднизолона (50мг) ректально 3-4 раза в сутки имеют преимущество по сравнению с другими кортикостероидами, поскольку оказывает прямое местное действие.

Если заболевание тяжелой степени тяжести или локализуется в других отделах толстого кишечника, тогда показано внутривенное введение преднизолона в дозе 120 мг/сутки за 3-4 раза в течение 5-7 дней с последующим переходом на таблетки, в виде таблеток при средней степени тяжести в дозе 1-2мг/кг массы тела, но не более 100 мг или же назначают ректальные клизмы с гидрокортизоном в дозе 60-125 мг/сутки на 50мл 0,9%NaCl с последующим разведением по мере стихания процесса на 200 мл 0,9%NaCl.

Бывают ситуации, когда лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикостероидными гормонами не приносит должного эффекта, и тогда в схему лечения включают иммунодепресанты. Это препараты, подавляющие активность иммунной системы, поскольку основной причиной развития язвенного колита является патологическое образование антител против собственных клеток толстого кишечника.

Иммунодепрессанты блокируют образование антител, оказывая тем самым противовоспалительное и заживляющее действие. Их не назначают сразу, поскольку они имеют много побочных эффектов, в первую очередь допускают риск присоединения инфекции к воспалительному процессу за счет подавления иммунитета.

Препаратом выбора на первом этапе является 6-меркаптопурин и Азатиоприн в дозировке не более 150 мг в сутки. Эти препараты обладают длительным эффектом, хорошо подходят для лечения зависимости от гормонов и рассчитаны на длительный прием-не менее 3-х месяцев, по истечению которых только начинает появляться эффект. При непереносимости вышеназванных препаратов назначают Метотрексат в дозе 30/мг в неделю, эффект заметен через 3-4 недели, но он нестойкий и может развиться обострение заболевания в более легкой форме.

Еще один препарат из группы иммунодепрессантов Циклоспорин применяется для купирования острого приступа заболевания и обладает кратковременным эффектом, поэтому он рассчитан на последующий переход на пролонгированные формы иммунодепрессантов. Назначается из расчёта 4-6 мг на 1кг массы тела в течение 5-7 дней.

Выше мы перечислили препараты, которые составляют основу лечения. Но наряду с ними параллельно назначают ряд других препаратов:

-антибиотики с целью профилактики присоединения инфекции или же лечение инфекционного процесса при его присоединении к заболеванию,

-эубиотики и пробиотики, которые содержат живые микроорганизмы (лактобактерии и бифидобактерии), восстанавливающие кишечную микрофлору, поскольку при развитии язвенного колита микрофлора кишечника угнетена. К ним относятся Лактобактерин и Бифидобактерин, Мутафлор.

-при тяжелом течении заболевания показана инфузионная терапия в объеме не менее 2,5л и более в сутки на начальных этапах, поскольку у пациентов имеется выраженное обезвоживание, коррекция белковых расстройств с помощью препаратов 5-10-20% Альбумина в зависимости от степени белковых нарушений, коррекция аминокислотных расстройств с помощью внутривенного введения соответствующих растворов (например, Инфезол), стабилизация стенок сосудов с помощью метаболических препаратов.

-остановка и профилактика кровотечений хирургическим путем или с помощью свежезамороженной донорской плазмы и кровоостанавливающих препаратов (Этамзилат, Викасол) в зависимости от тяжести кровопотери, коррекция анемии с помощью одногрупной донорской эритроцитарной массы.

-витамины А, группы В, С, Д, К, которые также способствуют восстановлению микрофлоры кишечника и обладают способностью к иммунокоррекции.

-иммуномодуляторы природного или синтетического происхождения, которые регулируют работу иммунной системы (Тималин, Тактивин).

2.Хирургическое лечение язвенного колита.

В тяжелых случаях при развитии токсического мегаколона, рецидивирующего или профузного кровотечения, острой кишечной непроходимости, развитии перитонита больным показано хирургическое лечение: проводят полное удаление толстого кишечника или его части с образованием соответствующих анастомозов или выводят стому на брюшную стенку. Объем операции зависит от степени поражения и тяжести заболевания.

3.Экстракорпоральные методы детоксикации.

Их применяют с осторожностью и только при отсутствии кровотечения, анемии и иммунодефицита. Хорошим эффектом обладает плазмаферез (удаляет из крови антитела против клеток слизистой оболочки толстого кишечника), который улучшает выздоровление и способен дать стойкую ремиссию, также больным может применяться гемосорбция на углевых сорбентах, ультрафиолетовое облучение крови.

Язвенный колит – заболевание достаточно серьезное и самолечением заниматься никогда не стоит, поскольку это может привести к тяжелым последствиям. Если Вы почувствовали себя плохо, обратитесь к врачу, которые Вас обследует и назначит соответствующее лечение.

В отдельной статье мы рассмотрим диету при язвенном колите и осложнения, возникающие при этом заболевании.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Рис.1.Эндоскоп для колоноскопии. В левой руке врача видны инструменты управления: рычаги, поворачивающие переднюю часть аппарата, и клапаны, контролирующие подачу воздуха в кишку. В правой руке – гибкая передняя часть колоноскопа с отверстиями (каналами) для подсветки, получения изображение, подачи воды и проведения биопсийных щипцов.

Диагностика язвенного колита

Основным методом диагностики язвенного колита является колоноскопия – осмотр толстой кишки через задний проход при помощи гибкой трубки, соединенной с видеокамерой. Ни один из других способов диагностики не позволяет с такой же точностью подтвердить или опровергнуть диагноз язвенного колита.

Золотым стандартом (рекомендуемой процедурой) при подозрении на язвенный колит является илеоколоноскопия (ileum – подвздошная кишка, colon – толстая кишка). Поскольку многие симптомы язвенного колита напоминают проявления болезни Крона, часто поражающей последние сантиметры тонкой кишки, при первом осмотре врач обязательно осматривает терминальный отдел подвздошной кишки, чтобы убедиться в отсутствии там воспаления. При язвенном колите воспаляется только толстая кишка, хотя при тяжелых формах этого заболевания, поражающих всю кишку (тотальном язвенном колите), может возникать легкое воспаление тонкой кишки – ретроградный илеит. Это воспаление редко бывает более выраженным, чем воспаление в самой толстой кишке.

При эндоскопическом исследовании врач ищет типичные внешние (макроскопические) проявления язвенного колита. Воспаление при язвенном колите начинается в прямой кишке (сразу за задним проходом) и распространяется “вверх” по кишечнику непрерывно, в отличие от болезни Крона, при которой здоровые участки кишки чередуются с воспаленными. При язвенном колите воспаляется внутренний слой толстой кишки – слизистая оболочка. Под ней располагаются кровеносные сосуды, питающие кишку. При воспалении в слизистую оболочку проникает избыток иммунных клеток, и она становится непрозрачной: исчезает сосудистый рисунок. Кроме того, повышенная проницаемость сосудов вызывает утолщение и отёк слизистой оболочки. В сосудах усиливается ток крови и кишка краснеет (возникает гиперемия), а сама слизистая оболочка становится зернистой (с очень мелкими бугорками) и тусклой – в норме она должна блестеть при свете. Иммунные клетки, атакуя кишку, повреждают внутреннюю выстилку толстой кишки. На месте погибших клеток возникают язвы и эрозии (неглубокие язвы). На поверхности этих дефектов появляется белесоватый налет фибрина – белка, выделяемого организмом на поверхность любой раны или другого участка разрушения тканей для остановки кровотечения.

Рис.2. Вид толстой кишки через эндоскоп в норме и при язвенном колите. Слизистая оболочка здоровой кишки розовая, блестящая, хорошо видны расположенные под ней сосуды. При умеренной активности оболочка становится тусклой и рыхлой, не пропускает свет (поэтому не видны сосуды), появляются кровоподтёки-геморрагии (отмечены треугольником). При выраженной активности к этим изменениями присоединяются эрозии (отмечены треугольником), покрытые налётом белого фибрина.

При первом исследовании кишки, когда диагноз еще неясен, врач выполняет биопсию. При помощи щипцов небольшой кусочек слизистой оболочки отрывается от кишки и извлекается наружу. Болевые рецепторы (чувствительные нервные волокна), как и крупные кровеносные сосуды, располагаются глубже слизистой оболочки, поэтому биопсия никогда не вызывает боль и редко приводит к значительному кровотечению. После биопсии врач некоторое время наблюдает за небольшим кровотечением через эндоскоп, чтобы убедиться, что кровь перестала выделяться.

Цель биопсии при язвенном колите – не столько подтвердить диагноз иммунного воспаления кишки, сколько исключить другие причины воспаления: реакцию на рост опухоли или инфекцию, особенно редкую, такую как туберкулез или сифилис.

При изучении кусочка слизистой оболочки под микроскопом врач-патоморфолог может обнаружить характерные микроскопические признаки язвенного колита. Степень воспаления (количество иммунных клеток) обычно максимальная в прямой кишке и ослабевает в выше расположенных отделах толстой кишки. Естественные углубления – крипты – при длительном воспалении укорачиваются, хотя в норме должны доходить до слоя мышц в слизистой оболочке, а также разветвляются и деформируются, становятся “приплюснутыми” на срезе. В слизистой оболочке уменьшается число бокаловидных клеток, выделяющих слизь, защищающую кишку, а в основании слизистой оболочки (в ее собственной пластинке) скапливаются лимфоциты и плазмоциты – иммунные клетки, поддерживающие воспаление. При выраженном воспалении в просвете углублений-крипт скапливаются нейтрофилы – клетки, вызывающие гнойное воспаление. Такое скопление нейтрофилов называется крипт-абсцессом. Следует отметить, что все эти признаки могут встречаться и при воспалении толстой кишки инфекционной или аллергической природы и не могут являться единственным поводом поставить диагноз язвенного колита.

Рис.3. Виды эндоскопического исследования при язвенном колите. Для ректоскопии обычно используют короткую прямую металлическую трубку. Для сигмоскопии и колоноскопии применяют гибкий эндоскоп.

Биопсию выполняют также и для своевременного выявления опасных предраковых изменений – дисплазии. За редким исключением, поиск дисплазии начинают через 7-8 лет после начала болезни. Кроме того, биопсию повторяют при поиске некоторых видов инфекции, осложняющих язвенный колит. Так, при тяжелом язвенном колите, когда не помогают гормоны-глюкокортикостероиды и иммуносупрессоры, при помощи биопсии исключают инфекцию цитомегаловирусом (ЦМВ).

Современную колоноскопию (осмотр всей толстой кишки), как правило, проводят во время седации – лекарственного сна пациента, поскольку продвижение аппарата через кишку может вызывать неприятные ощущения, особенно у людей, переносивших раньше операции на органах брюшной полости. Для седации используют ненаркотические снотворные, которые не нарушают дыхание. Собственно интубационный наркоз для колоноскопии не используют. Исследование во сне незначительно увеличивает риск перфорации (разрыва) кишки, поскольку врач не получает информации от пациента о боли во время процедуры, а она может свидетельствовать о чрезмерном растяжении кишечной стенки. В то же время, современные методики колоноскопии почти исключают саму вероятность перфорации кишки. Колоноскопия под седацией – мировой стандарт проведения этой процедуры.

Только в исключительных случаях – при тяжелом язвенном колите, когда в кишке появляются глубокие язвы, врач может воздержаться от седации и, кроме того, ограничиться неполноценным осмотром толстой кишки. Обычно при этом делают сигмоидоскопию: аппарат вводят в кишку на приблизительно 40 см (до сигмовидной кишки), чтобы определиться с диагнозом и начать лечение. Уже после улучшения состояния пациента ему предлагают полноценный осмотр кишечника.

При быстром осмотре в поликлинике врач (чаще всего, проктолог) может выполнить предварительное исследование – ректоскопию (rectum – прямая кишка). Это исследование не требует подготовки специальными растворами и может быть выполнено после очищения кишки маленькой клизмой. Если при ректоскопии врач выявляет признаки язвенного колита, он направляет пациента на колоноскопию, чтобы определить протяженность воспаления. От того, воспалена ли только прямая кишка или еще и выше расположенные отделы толстой кишки, зависит схема лечения.

Подготовка к колоноскопии заключается в специальной диете и приёме внутрь очищающего раствора – плохо всасываемой жидкости, вымывающей из кишечника кал. Подготовка к исследованию безопасна для большинства людей с язвенным колитом, за исключением пациентов с тяжелой формой заболевания. При тяжелом язвенном колите, сопровождающемся очень частым поносом с кровью и повышением температуры, очищение кишечника повышает риск токсической дилатации – опасного осложнения язвенного колита. Кроме того, при очень частой дефекации смысла в дополнительном очищении толстой кишки, как правило, нет, поскольку в кишке не задерживается стул.

Рентгенологические методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и ирригоскопия (клизма с сульфатом бария) редко используются для диагностики язвенного колита. Они позволяют определить толщину кишечной стенки и внешний контур кишки, но не оценить состояние слизистой оболочки – внутреннего слоя толстой кишки, который и воспаляется при язвенном колите. В то же время, быстрое и простое рентгенологическое исследование – обзорный снимок брюшной полости – часто назначают при подозрении на опасные осложнения заболевания: перфорацию (разрыв) толстой кишки и токсическую дилатацию (паралитическое расширение).

По этой же причине, из-за невозможности адекватно оценить изменения в слизистой оболочке, ультразвуковое исследование (УЗИ) используется только для предварительной оценки состояния кишки. Кроме того, исследование кишки при помощи УЗИ требует дополнительной подготовки врача-ультрасонолога.

Видеокапсульное исследование для диагностики язвенного колита применяется редко. Видеокапсула представляет собой небольшую камеру, которая после проглатывания выполняет снимки просвета кишки. Эти снимки передаются на компьютер, закрепленный на поясе пациента. Чаще всего к этому методу прибегают при обоснованном подозрении на заболевание тонкой, а не толстой кишки, куда невозможно ввести стандартный эндоскоп. Видеокапсула не позволяет выполнить биопсию и, кроме того, является достаточно дорогостоящим методом обследования.

Лабораторные исследования крови, мочи и кала используются и для исключения других причин диареи, и для того, чтобы оценить осложнения и тяжесть язвенного колита. При первом появлении жидкого стула с кровью, как правило, выполняют посев кала (микробилогическое исследование). При этом образец стула переносят в питательную среду и наблюдают за ростом колоний бактерий, чтобы не пропустить опасную кишечную инфекцию, такую как сальмонеллёз или шигеллёз. При помощи микроскопии в кале ищут яйца глистов и крупные паразиты, такие как амёба. Кроме того, при помощи более сложных методов в стуле пытаются обнаружить токсины бактерии Clostridium difficile, которая может размножаться в воспаленной кишке и осложнять течение болезни. Наконец, чтобы понять, насколько активно воспаление в кишке, и связана ли диарея с воспалением или другими причинами, врач может исследовать содержание кальпротектина или лактоферрина в стуле. Это белки, выделяемые иммунными клетками, когда они атакуют кишечник.

Каких-либо видов анализа крови, позволяющих с уверенностью подтвердить язвенный колит и отвергнуть другие причины симптомов, не существует. Как правило, выполняют общий анализ крови. С его помощью обнаруживают анемию (снижение уровня гемоглобина, гематокрита) и признаки воспаления (повышенное содержание лейкоцитов и тромбоцитов). Биохимическое исследование крови позволяет обнаружить гипопротеинемию (потерю белка, особенно альбумина), воспаление (повышение концентрации С-реактивного белка), электролитные нарушения (изменение соотношения натрия, калия и хлора). Согласно международным рекомендациям любому пациенту с язвенным колитом следует выполнять общий анализ крови каждые 6 месяцев, даже когда заболевание неактивно, чтобы не пропустить скрытую кровопотерю и вызванную этим анемию. Исследования крови нередко выполняют чаще у людей, получающих иммуносупрессоры, чтобы не пропустить побочное действие этих лекарств.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.