Беременность после перенесенной краснухи

     Краснуха – обычная детская инфекция. Так в чем проблема?
      Все знают, что во время беременности нельзя болеть. Особенно «вирусом». Особенно, краснухой. Дело в том, что распространенное определение «коварный вирус» подходит к краснухе совершенно точно. Так случайно сложилось в природе, что вирус краснухи имеет высокую тропность к эмбриональным тканям. То есть он точь-в-точь как ключ к замку подходит к клеткам зародыша и всегда (!) влияет на процесс деления клеток, поражает ткани и органы плода, что вызывает тяжелые пороки. Любой другой вирус в беременном организме может повести себя по-разному – от полного отсутствия проблем до действительно тяжелых поражений. Многое зависит от общего состояния организма женщины, вирусной нагрузки, срока беременности и т.д. Все вирусы имеют «люфт пощады», кроме краснухи.  

                                                                                                  История вопроса

    О том, что краснуха является виновником  тяжелых врожденных патологий, узнали сравнительно недавно. Первая работа была опубликована лишь в 1943 году австралийскими учеными, которые выявили и описали механизм рубеолярной эмбриопатии – «Этиологический фактор, вызывающий краснуху после прохождения хорионального барьера, может привести к тяжелым поражениям плода, тогда как та же инфекция, гнездящаяся в зрелых тканях матери, обусловливает лишь легкое заболевание».      

    Через двадцать лет в США случается тяжелая эпидемия краснухи, в результате которой переболевает не менее 20 миллионов человек. И в этом же году рождается два миллиона детей, имеющих физические уродства, глухоту, немоту, умственные отставания и другие проблемы. Это была самая крупная «краснушная катастрофа» в истории. Далее, в разное время в разных странах происходили вспышки заболеваемости с неизбежными последствиями – рождением детей с патологиями, однако в меньших масштабах.

Безусловно, нынешнюю актуальность краснухи не сравнить с прошлыми временами, фактически, мы можем говорить лишь о спорадических вспышках, не имеющих важного эпидемиологического значения. Но что же мешает забыть полностью про этот вирус, как мы забыли уже о многих? Ответ на поверхности –  это набирающий популярность отказ от прививок.

    В России в 2016 году было зафиксировано восемь случаев краснухи у детей – это много!

                                                                                                  Врожденная краснуха

    Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи, которой болеют дети и взрослые. При заражении в первые недели беременности вирус распространяется в крови женщины (вирусемия) и через хорион (будущая плацента) проникает в ткани зародыша, поражая его.  После 14 недели путь передачи – трансплацентарный. Отличие краснушного вируса от многих других заключается еще и в том, что сформированная плацента не в состоянии его удержать как многие другие вирусы и бактерии. Возбудитель краснухи не просто легко преодолевает защитный барьер, но и размножается в ткани плаценты, накапливает большое количество активных вирусных частиц, которые разносятся  по кровеносной системе плода  и  проникают во все его органы. Поражая сосуды плаценты, вирус нарушает питание плода.

    Внедряясь в процесс деления клеток (а у плода это ВСЕ его клетки), вирус затрагивает настолько важные процессы, что страдают буквально все органы и системы плода. Врожденная краснуха развивается вне зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание у женщины. И даже бессимптомное течение краснухи у беременной развивает тяжелую внутриутробную форму патологии плода.

    Синдром врожденной краснухи (Congenital Rubella Syndrom – CRS) зависит от срока инфицирования. Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега (катаракта – 75%, пороки сердца – 50%, глухота – 50%). В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническую пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей, отставание в физическом и умственном развитии. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявляются признаки иммунодефицита, в дальнейшем у лиц с врожденной краснухой могут развиться  поздние осложнений – психические болезни, сахарный диабет и т.д..

    Наиболее опасный срок инфицирования – первые восемь недель беременности. В этот период происходит важнейший процесс – органогенез, то есть закладка всех органов плода. При заражении в этот период возникают множественные пороки – аномалии сердца, органов слуха (глухота в 90%), зрения, костей черепа, конечностей. Среди новорожденных, перенесших инфицирование на ранних сроках отмечается очень высокий процент перинатальной смертности. Инфицированный новорожденный является   потенциально опасным в плане заражения других людей в течение полугода, а порой и дольше, до двух лет.

Скрининг –  какие сдавать анализы?

Слов «скрининг» переводится как «просеивание». То есть все (!) планирующие и беременные должны быть просеяны на предмет краснухи – была? не была? что делать? Не важно, какие записи в детской карте, не нужно «спрашивать у мамы болела или нет», это все не имеет значения, самое главное – лабораторный результат анализа крови на уровень антител к краснухе.

    1. Скрининг при планировании. Самый идеальный вариант – это обратиться к врачу за три месяца до планирования беременности. В этой ситуации можно проверить, есть ли антитела к краснухе. При их обнаружении не требуется никаких мер, но  если их нет, то необходимо (ОБЯЗАТЕЛЬНО) сделать прививку и спустя три месяца спокойно планировать беременность. Заодно и фолиевую кислоту успеет пропить.
   Какие именно проверяют показатели? Это антитела (иммуноглобулины) класса G и класса М. Эти показатели входят в перечень ToRCH-комплекса – обязательного анализа как на этапе планирования, так и при беременности. Антитела G показывают наличие иммунитета к краснухе. Важно понять – не самого вируса, а именно памяти о нем! То есть когда-то организм уже видел вирус краснухи, сформировал о нем память, оружие и следующее внедрение вируса в организм уже будет встречено защитой.  Иммунитет  может быть поствакцинальным, то есть после прививки или постинфекционным, как результат перенесенной краснухи или контакта с инфицированным.  Высокие значения иммуноглобулинов G к краснухе (напряженный иммунитет) – гарантия  безопасности.

     2. Скрининг при беременности – это менее идеальный вариант, потому что возможностей предотвращения инфицирования уже нет, остается только контролировать ситуацию.

• Отсутствие антител Ig M и наличие антител Ig G

  в высоком титре – признак сформированного иммунитета, то есть ничего предпринимать не нужно.

• Отсутствие антител

  IgМ и IgG

  у женщины в первом триместре беременности свидетельствует об отсутствии инфицирования, а значит и иммунитета. В этом случае исследование повторяют во втором триместре беременности (до 20 недель). При отрицательных результатах двух исследований дальнейший мониторинг не проводится, если нет иных показаний для обследования (контакт с человеком, имеющим краснуху либо подозрение на нее; наличие сыпи, температуры). Важно – избегать ситуаций повышенного риска заражения краснухой. Исключить посещение мест  скопления детей (праздники, елки и прочее). При любых вариантах информации типа «у Маши в садике краснуха» бегом бежать от Маши и информировать врача о возможном контакте.

• Наличие АТ IgМ и отсутствие АТ IgG  в  любые сроки беременности чаще свидетельствует об инфицировании, однако следует исключить ложноположительный результат исследования. Для этого целесообразно определение АТ IgМ к отдельным белкам вируса краснухи с использованием иммуноблотаи анализа на вирус краснухи методом ПЦР (обнаружение РНК вируса). Наличие РНК вируса свидетельствует о виремии и подтверждает диагноз краснухи. Также целесообразно исследовать сыворотку крови в динамике через 7–10 дней: повторное выявление АТ IgМ и появление АТ IgG или достоверное (в 4 раза) нарастание концентрации (титра) АТ IgG будет свидетельствовать в пользу текущей инфекции. Для уточнения “свежести” формирующегося ответа иммунной системы необходим анализ на авидность IgG – в самом начале заболевания эти антитела слабо связывают вирусы и обладают так называемой низкой авидностью. Чем больше проходит времени от встречи с вирусом, тем выше авидность.

                                                                                                              Краснуха при беременности – что дальше?

Диагноз “на глаз” устанавливается очень  сложно из-за стертой симптоматики. Классическое проявление краснухи – характерная сыпь, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, недомогание и т.д при беременности могут проявиться в слабом виде, либо вообще бессимптомно. Краснуха — это острая вирусная инфекция, легко передающаяся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле, чихании. Это строгий антропоноз, то есть передается только от человека к человеку. Для инфицирования  необходим  достаточно длительный и тесный контакт с больным, например, уход за больным ребенком, совместное пребывание в помещении и др.

    Инкубационный период продолжается 15-21 дней, и установить момент заражения очень сложно, поскольку первое время инфекция протекает скрыто. У беременных характерная сыпь часто отсутствует, а вот лимфаденит служит достоверным симптомом краснухи. Лихорадка у беременных обычно не выражена, температура редко поднимается выше 38 градусов. Поэтому атипичное течение болезни (без температуры и сыпи) пропустить очень легко. Именно потому  важнейшей составляющей диагностики является контроль уровня антител в крови.

Если инфицирование произошло   и подтверждено лабораторной диагностикой, то выносится вопрос о прерывании или сохранении беременности.

Из-за тяжелейших осложнений  со стороны плода, которые характерны для краснухи, во всем мире краснуха беременной женщины является абсолютным медицинским показанием для искусственного прерывания беременности, однако окончательное решение всегда принимается семьей.

•     Беременность рекомендована к прерыванию при подтвержденной  краснухе на сроке до 16 недель беременности вне зависимости от тяжести заболевания и выявления пороков.
•     Если краснуха подтверждается  на сроке свыше 16 недель и обнаружены пороки, то беременность  также рекомендовано прервать. Если же видимые пороки не обнаруживаются, то   беременность возможно пролонгировать (при желании матери), однако предупредив о высоком риске возникновении пороков на любом сроке и осложнений  после рождения.
•     При инфицировании на сроке более 28 недель риски значительно снижаются, но достоверных возможностях рождения здоровых детей речи нет.
•     При заболевании краснухой на сроке свыше 28 недель беременная ставится на учет в группу высокого риска. В этом случае  проводятся  профилактические мероприятия плацентарной недостаточности.

Процесс родоразрешения также протекает в условиях высокого риска кровотечений и нарушения родовой деятельности.

P.S. В этом тексте шесть раз использовано слово «порок», семь раз – «поражение» и по три раза – «патология» и «осложнение». Сколько раз прозвучала «краснуха» я даже считать не стала, точно много, ибо во всем виновата она. Но при всем ужасе последствий  краснухи есть один важный момент – мы не беспомощны перед этим разрушительным вирусом. Огромное везение  обладать мощным противодействием.и имя ему – ПРИВИВКА.  Вовремя проведенная вакцинация в состоянии стопроцентно защитить будущего  человека от страшных последствий врожденной краснухи. И советский лозунг «Наше здоровье в наших руках» как нельзя лучше подходит для этой ситуации. Мало какие проблемы мы можем предотвратить однозначно, так если есть к  этому возможность – давайте действовать.

Краснуха относится к детским болезням, так как наиболее часто ей могут заболеть непривитые дети 2-9 лет. Природа заболевания – острая, вирусная. Возбудитель – Rubella virus, передающийся воздушно-капельным путем.

Безобидная для ребенка краснуха при беременности становится чрезвычайно опасной. В этот период она представляет серьезную угрозу, так как вызывает тяжелые системные пороки плода.

Исторический факт

1960 год стал для Америки роковым испытанием. Население поразила сильнейшая эпидемия. Краснухой переболело более двадцати миллионов жителей США. Настоящий масштаб бедствия нация ощутила только спустя 9 месяцев. Именно тогда американские врачи поняли, как краснуха при беременности повлияла на детей. У двух миллионов новорожденных, заразившихся вирусом в материнской утробе, наблюдались серьезные психические и физические отклонения.

Симптомы краснухи

После проникновения вируса инкубационный период длится две-три недели. После этого возникают симптомы, напоминающие простуду:

• лихорадка до 38 °C;
• воспаление в горле;
• покраснение глаз;
• признаки интоксикации (тошнота, слабость и др.);
• ломота в суставах;
• болезненность затылочных и шейных лимфоузлов;
• конъюнктивит.

Спустя два дня появляется плоская бледно-розовая сыпь, не выступающая над кожной поверхностью. Ей предшествуют высыпания на небе, постепенно переходящие на область миндалин.

Характер сыпи

Локализованные мелкие пятнышки не более 3-5 мм. У взрослых больных, в том числе беременных, пятна имеют тенденцию к слиянию между собой. Вначале высыпания проявляются на лице, затем стремительно распространяются по всей поверхности тела: на спину, ягодицы, живот, ноги и руки, за исключением ладоней.

Сыпь обычно не сопровождается зудом, держится от двух до четырех дней. В редких случаях до семи дней. Затем исчезает без остаточных следов и шелушения.

Виды краснухи

• Классическая – все перечисленные симптомы и периоды заболевания ярко выражены.
• Стертая форма характеризуется частичными проявлениями. При повышенной температуре и воспалении в горле сыпь может не наблюдаться.
• Бессимптомная, при которой все типичные признаки отсутствуют. Несмотря на это, вирус краснухи оставляет пожизненный иммунитет, так же как и при классическом варианте протекания.

Две последние формы наиболее опасны для окружающих, так как инфицированные люди не подозревают, что представляют источник заражения.

Похожие симптомы имеют некоторые простудные, аллергические заболевания, а также корь и скарлатина. Поставить достоверный диагноз может только инфекционист с учетом данных лабораторной диагностики. Если женщина не перенесла краснуху, она обязательно должна уведомить об этом своего врача, ведущего беременность.

Краснуха при беременности: риски и осложнения

Австралийский доктор Н. Грегг впервые описал аномальные последствия для плода при инфекции краснухой у матери в 1941 г. Коварность краснушного вируса заключается в том, что он с легкостью проходит через плаценту. При этом он неизбежно поражает плод, пагубно влияя на его развитие.

Наиболее опасно, если женщина заражается в первом триместре, на стадии формирования зародыша. Это наиболее неблагоприятный период, так как вирус краснухи повреждает важнейшие системы эмбриона. Наиболее часто встречается тройственное поражение, называемое «триадой Грегга». При этом у новорожденного в 95% случаев наблюдаются сердечные пороки, в 85% – катаракта глаз, в 22% – глухота.

В числе других неблагоприятных последствий для плода:

• изменение формулы крови;
• пороки печени, селезенки;
• врожденные уродства;
• масса тела ниже нормы;
• расстройства нервной системы.

Умственные отклонения проявляются не сразу. Отставание в развитии становится заметным лишь по мере взросления ребенка.

Кроме внутриутробных пороков встречаются и другие осложнения, в частности, невынашивание, замершая беременность. После двадцатой недели ситуация резко меняется. На этом сроке краснуха редко оказывает негативное влияние на малыша.

Вероятные способы инфицирования

Вирус краснухи чрезвычайно заразен, особенно при бытовых контактах в домашних условиях, в детских коллективах. Восприимчивость непривитых людей оценивается в 90%, поэтому при выявлении краснухи объявляется карантин. Человек выделяет вирус за несколько дней до образования сыпи, весь период болезни и еще неделю после выздоровления.

С наибольшей вероятностью люди заражаются при тесном контактировании с инфицированным, например, при совместном проживании в квартире. Максимальная вероятность заболевания отмечается в периоды межсезонья. Примерно раз в 5 лет фиксируются эпидемические вспышки.

Вместе с тем, краснушный вирус высокочувствителен к окружающим воздействиям и быстро погибает при повышении температуры, на солнечном свету, при дезинфекции хлорсодержащими средствами.

В большинстве случаев источником инфекции выступают маленькие дети. Поэтому риск заболеть краснухой увеличивается у беременных, имеющих младших детей или контактирующих с детскими коллективами на работе. Особенно, когда малыш и/или женщина посещают садик, кружки, спортсекции.

Диагностика

После перенесенной краснухи в организме остается пожизненный иммунитет, препятствующий вторичному заражению. Если женщина уже перенесла краснуху или сделала прививку, во время беременности волноваться не о чем.

Если вы не имеете точных сведений о детских болезнях, то нужно сдать кровь на антитела к краснухе. При этом не стоит доверять воспоминаниям родственников. Вирусные болезни в детстве довольно часто сопровождаются сыпью и имеют сходные симптомы. Единственно верным критерием может служить диагноз, зафиксированный в медицинской карте.

В последнее время доктора довольно часто отмечают бессимптомное и смягченное течение краснухи, что затрудняет постановку точных диагнозов. Если в карте нет записи, не исключено, что женщина могла переболеть в стертой форме, без ярко выраженной симптоматики. Существует незначительная вероятность того, что за краснуху по ошибке были приняты симптомы другого заболевания.

Чтобы развеять все сомнения, следует выполнить исследование крови на специфические антитела. Лучше всего сделать это на стадии планирования беременности.

Расшифровка результатов

Положительный результат на титры Ig G говорит о перенесенной ранее краснухе. Это значит, что плод со 100 % гарантией защищен от заражения этой болезнью при беременности.

Вакцинация

Краснуха – управляемая инфекция, распространение которой регулируется плановой вакцинацией. Специфические прививки включены в календарь иммунизации во многих странах. Если в крови не обнаружили Ig G, перед планируемой беременностью в строгом порядке показана прививка от краснухи. Причем делать ее следует не позже трехмесячного периода до зачатия.

Детей обычно вакцинируют тривакциной ММR. Женщинам, не имеющих антител Ig G, вводят специально разработанную моновакцину Рудивакс.

Последующие три месяца рекомендовано предохранение от беременности. По их истечении желательно провести контрольный анализ, чтобы подтвердить наличие иммунитета.

Противопоказания к вакцинации

Запрещено делать прививку от краснухи при следующих состояниях:

• злокачественные процессы;
• иммунодефицитные состояния;
• на фоне приема кортикостероидов;
• аллергия на препарат Неомицин и прочие прививки;
• повышение температуры.

Что делать?

Если беременная, не переболевшая ранее краснухой и не прошедшая вакцинацию, попала в очаг инфекции, ей немедленно нужно обратиться на консультацию к инфекционисту. Доктор выпишет направление на лабораторное исследование титров вируса краснухи.

Антитела Ig M – это специфические маркеры краснухи. Они начинают вырабатываться в крови в момент поражения. Через две-три недели их концентрация становится предельной, а через два месяца Ig M выводятся из организма. Если в крови обнаружили Ig М, то женщина находится в острой фазе болезни. Это наиболее неблагоприятный вариант для беременных. Для оценки вероятных рисков следует выяснить, на каком сроке случилось заражение.

При положительном результате на сроке до 17-й недели беременность прерывается. Такая исключительная мера оправдана даже при отсутствии симптомов, так как в любом случае вирус проникнет через плаценту и вызовет тягчайшие последствия для плода.

На 16-28 неделях проводится всестороннее обследование, включающее УЗИ, генетический анализ, забор околоплодных вод. По результатам исследований рассматривается вопрос о наличии аномалий плода и необходимости искусственного прерывания беременности.

Ведение беременных с краснухой

При выявлении заболевания позже 28-й недели женщину ставят на особый медицинский учет. В этой ситуации врачи проводят лечебные мероприятия для поддержания здоровья плода.

Показана терапия иммуноглобулином. Параллельно принимаются меры по предотвращению плацентарной недостаточности, профилактика невынашиваемости. Адекватную медицинскую помощь оказывают, как правило, в условиях стационара. Она помогает предотвратить неблагоприятные последствия и избежать выкидыша.

Врачи учитывают, что краснуха при беременности может спровоцировать осложнение в родах. В частности, существует риск аномальной родовой деятельности. Помимо этого, родившийся ребенок представляет инфекционную опасность для окружающих длительный период после рождения.

Меры предосторожности

Женщине, ждущей ребенка, а также ее детям и родным следует избегать людных мест, особенно, скопления детей. В «черном списке» – поликлиники, детсады, школы, крупные магазины, театры, аттракционы и т. д.

Если краснухой заболел младший ребенок беременной, уход за ним нужно поручить третьим лицам, а лучше всего временно изолировать, чтобы исключить риск заражения.

Ведущие акушеры-гинекологи признают, что перечисленные меры не обеспечивают 100%-ной гарантии безопасности. Поэтому настаивают на обязательном исследовании на титры краснухи перед беременностью. А при неимении иммунных тел – на плановой вакцинации.

После прививки стабильный иммунитет возникает практически в 100% случаев и сохраняется в течение двадцати лет. Материнские антитела передаются новорожденному и защищают его от заражения первые полгода жизни.

Похожие посты

Оставить комментарий